آیا مشکل نظام سلامت تخصیص منابع مالی است؟

یکی از مباحث جاری در روزهای اخیر، بحث وضع نامطلوب نظام سلامت در کشور و تخصیص ۱% مازاد مالیات بر ارزش افزوده برای رفع کاستی های آن می باشد. وزیر بهداشت اصرار به اضافه شدن این رقم به بودجه وزارت متبوعش دارد ولی مجلس قصد دارد آنرا به سازمان های بیمه گر اختصاص دهد. مطالبی که در دفاعیه هر دو طرف مطرح می گردد فی نفسه صحیح است اما به نظر می رسد برای حل مشکل نظام سلامت باید ابتدا به آسیب شناسی موضوع پرداخت. مطمئناً اگر آسیب شناسی درستی انجام نپذیرد، اقدامات اصلاحی اثر بخشی لازم را نداشته و در نهایت باز هم اتلاف منابعی خواهیم داشت که متأسفانه در این برهه زمانی که دولت با کسری شدید منابع مواجه است نه به نفع دولت خواهد بود و نه به نفع ملت.
برای دستیابی به پاسخ ابتدا باید به دو موضوع پرداخته شود ابتدا آسیب شناسی وضع موجود و سپس وضعیت فعلی وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی.

آسیب شناسی:

تابلوی کلی که از وضع موجود می توان ترسیم کرد به شکل زیر است:

تا زمانی که این سیکل معیوب ادامه دارد امید عافیت برای نظام سلامت بیهوده خواهد بود.
بنظر می رسد یکی از روش های معقول برای شکستن این چرخه معیوب بتواند تقویت بنیه مالی سازمان های بیمه گر باشد به شرطی که منجر به حرکت به سمت تعرفه های واقعی باشد. اما این چاره کار نخواهد بود چرا که افزایش تعرفه اگر به شرط تضمین کیفیت خدمات درمانی و تشخیصی نباشد در نهایت بازهم اتلاف منابع ملی را بدنبال خواهد داشت.
نگاهی به آمار های پراکنده موجود نشان می دهد که سرانه مصرف دارو درکشور به شدت بالا است؛ میانگین روزهای بستری بیمار خصوصاً در بخش دولتی استاندارد نمی باشد؛ نارضایتی بیماران از طول دوره درمان، تشخیص های نادرست، اقدامات غلط درمانی و … همگی حکایت از این دارد که علیرغم اخبار متعدد از توانمندی های علمی موجود در نظام سلامت کشور، متاسفانه نظام سلامت ما نظام اثر بخش و کارایی نبوده و خروجی و راندمان آن بشدت پائین می باشد.

برای مثال:
۱- در خواست های پاراکلینیک بر اساس اصول آکادمیک و علمی نبوده و متاسفانه روز بر روز تمایل پزشکان و بیماران برای استفاده از روش های تشخیصی پر هزینه در حال افزایش است.
۲- پزشکان متخصص و فوق تخصص  بدلیل عدم اجرای طرح ارجاع با حجم انبوهی از بیماران در درمانگاه ها و مطب ها  مواجه بوده و متاسفانه فرصت کافی برای بررسی دقیق و علمی وضعیت بیماران و در نتیجه تشخیص و اقدام درمانی صحیح و به موقع ندارند.
۳- کیفیت خدمات پرستاری بدلیل کمبود پرسنل پرستار در بخش ها بشدت پائین است.
۴- داروهای تولید داخل از کیفیت لازم برخوردار نبوده و تمایل به مصرف و تجویز داروهای خارجی روز به روز در حال افزایش است.
۵- میانگین مراجعات به پزشک به ازای هر نفر بالا می باشد.

همه این دلایل و علل دیگر موجب می شود نتیجه نهایی که همان بهبود بیماران می باشد با هزینه ای گزاف حاصل شود.
در نهایت بنظر می رسد شاه کلید رفع مشکلات نظام سلامت در یک کلمه افزایش کیفیت خدمات تشخیصی و درمانی بوده و اقدامات و فعالیت های دیگر اگر منجربه این مهم نگردد متأسفانه اتلاف منابعی بیش نخواهد بود.

یکی از معضلات بسار جدی که بر کیفیت ارائه خدمات تأثیر گذاشته عدم حضور جدی پزشکان متخصص و فوق تخصص و پرستاران و سایر کادر درمانی بر بالین بیماران می باشد.
اساتید گروه پزشکی در بخش آموزشی و دانشگاهی حضور جدی در بیمارستان نداشته و در زمانی هم که حضور دارند مجبورند درمانگاه سرپایی، بخش بستری و امورات آموزشی را همزمان پوشش دهند و در نتیجه عمده بار درمان بیماران بر دوش دستیاران تخصصی و فوق تخصص و در دانشگاه های کوچکتر بر عهده کارورزان می باشد. نتیجه امر

– طولانی تر شدن فرایند تشخیص و درمان می باشد که به نوبه خود، ضریب اشغال تخت را به شدت بالا برده و لیست های انتظار طولانی برای بیماران را ایجاد می نماید.

– خطر عفونتهای بیمارستانی را بالا برده و هزینه تمام شده را بالا می برد.

– به دلیل کمبود پرستار در شیفتهای کاری متاسفانه بیماران مراقبتهای مناسبی را دریافت نکرده و در نتیجه اثر بخشی اقدامات درمانی کاهش می یابد.

– پزشکان در مراکز درمانی دولتی غیر آموزشی متأسفانه حضور کمرنگی داشته و بعضاً ازاین فضا و فرصت جهت شیفت بیمار به مراکز خصوصی یا مطب استفاده می نمایند.

– در بخش سرپایی و درمانگاهی مراکز دولتی شاهد ترافیک بالای بیماران هستیم که به شکل مستقیم کیفیت معاینه و تشخیص توسط پزشکان متخصص و فوق تخصص را پایین می آورد.

جای تعجب است که وزارت بهداشت این فضای مناسب برای اجرای نظام ارجاع را فراموش کرده و نظام ارجاع را از درمانگاه های روستایی شروع می نماید و در نهایت هم طرح شکست خورده اعلام می شود!!

در بخش خصوصی نیز حکایت به گونه ای دیگر است .اقدامات غیر علمی و هزینه بر به بیماران تحمیل می شود. تعرفه های قانونی بخش خصوصی مراعات نمی شود تا جائیکه بیمه درمان تکمیلی نیز پوشش هزینه ها را نمی کند. بستری های فاقد اندیکاسیون و بی مورد بشدت زیاد است. لوازم و تجهیزات مصرفی با قیمت های غیر واقعی شارژ می شود.

در این چنین شرایطی وزارت بهداشت وسازمان نظام پزشکی عمده مشکل را متوجه غیر واقعی بودن تعرفه ها  می داند. در صورتیکه ناگفته پیداست که بخش عمده این نابسامانی ها بدلیل ضعف نظارت معاونت درمان دانشگاه های علوم پزشکی و نقایص سیاست گذاری وزارت بهداشت می باشد.

حال لازمه بهبود کیفیت در ارائه خدمات چیست ؟
یقینا نقش اصلی در حصول این مهم  بر عهده مدیران مراکز ارائه دهنده خدمت، پزشکان و پرستاران می باشد. جدیت این گروه ها در ارائه سرویس مطلوب و اثر بخش نقش محوری را ایفاد خواهد نمود.

طرح نظام حاکمیت  بالینی که چند صباحی است توسط وزارت بهداشت مطرح و در دانشگاه های علوم پزشکی مورد اجرا قرار گرفته، بدنبال ایجاد نگاه نوینی درارائه خدمات می باشد و لیکن بنظر می رسد متأسفانه به الویت بندی اقدامات توجهی نشده ویک نگاه ایده الی فارغ از واقعیت های موجود را دنبال می کند. اینکه این مدل از طرح های جواب داده خارجی الگو برداری شده شکی نیست، لیکن سوال اساسی اینست که آیا بدنه فعلی نظام سلامت ظرفیت هضم و اجرای این طرح را دارد؟

وضع وزارت بهداشت:

به نظر می رسد وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی بعنوان یک نهاد ناظر متاسفانه رسالت خود را فراموش کرده است.
ایراد اساسی که مورد غفلت واقع می شود اینست که وزارت بهداشت بزرگترین تولید کننده و ارائه دهنده خدمات تشخیصی و درمانی در سطح کشور می باشد واصولا تولید کننده خدمت خودش نمی تواند ناظر بر کیفیت تولید خود باشد. جای سوال است که وزارت بهداشت بعنوان اصلی ترین نهاد ناظر بر نظام سلامت در کشور، چگونه می خواهد با نابسامانی موجود که بزرگترین عامل آن خودش می باشد مقابله نماید.
درست است که هرگاه از نابسامانی ها صحبت می شود پای بدهی سازمانهای بیمه گر و پایین بودن تعرفه ها وسط می آید، لیکن این عوامل علت العلل نبوده و بیشتر تشدید کننده می باشند. متاسفانه درد نظام سلامت در ساختار وزارت بهداشت نهفته است.

وزارت بهداشت در حال حاضر عهده دار چند نقش است:

۱- تولید و ارائه خدمات تشخیصی و درمانی: طبق آمار و اطلاعات ارائه حدود ۸۰% خدمات حوزه سلامت در کشور را به خود اختصاص می دهد. این وظیفه سنگین، آنقدر بزرگ هست که بتواند سایر حوزه های فعالیت این وزارتخانه را تحت الشعاع خود قرار دهد.

۲- نظارت بر عملکرد بدنه نظام سلامت: مشکلات عدیده ای که در نظام سلامت از قبیل ارزشیابی و اعتبار سنجی غیر اصولی مراکز درمانی، زیرمیزی گرفتن پزشکان، توزیع غیر قانونی دارو و تجهیزات و لوازم پزشکی و شکل گیری مافیاهای مختلف، شیفت بیماران از مراکز دولتی به بخش خصوصی و ….. خود به روشنی بیانگر میزان موفقیت وزارتخانه در این حوزه است.

۳- آموزش: نقد نظام آموزشی وزارت بهداشت خود مقوله بسیار جدی و مهمی بوده و به تنهایی نیازمند بررسیهای اساسی می باشد.

۴- سیاست گذاری: سالهاست که وزارت بهداشت قصد دارد نظام سلامت کشور را به سمت طب سلامت نگر سوق دهد، نظام ارجاع را حاکم نماید، تعرفه ها را واقعی نماید و …. متاسفانه علیرغم اینکه همه این سیاستها فی نفسه صحیح می باشند لیکن مشکلاتی که در اجرای این سیاستها حاکم بوده مانع از تحقق این اهداف گردیده است.

بر اساس سیاست های کلی نظام و اصل ۴۴ ، هدف ، کاستن از حجم بدنه دولت و پرداختن به وظایف اصلی دولت یعنی نظارت به جای اجرا می باشد. در حوزه سلامت اگر وزارت بهداشت واقعا قصد حرکت در مسیر اصل ۴۴ را دارد بایستی تکلیف خود را با امور اجرایی مشخص نماید. حوزه های تولید خدمات و آموزش مقوله هایی هستند که بشدت وزارت بهداشت را از اجرای شایسته وظایف اصلی خود یعنی نظارت و سیاست گذاری باز داشته است.
بنظر میرسد یکی از اقدامات ضروری دولت باید انتزاع و منفک نمودن حوزه تولید خدمات بهداشتی درمانی از وزارت بهداشت باشد. مطمئناً جدا شدن آموزش پزشکی از این وزارتخانه نیز ضروری است لیکن می تواند در اولویت بعدی قرار گیرد.

نتیجه گیری:

بدنه وزارت بهداشت در شرایط فعلی توان اصلاح ساختاری و ریشه ای در نظام سلامت را نداشته و برای اینکه بتواند روی نقاط ضعف خود و رفع آنها تمرکز نماید بایستی نقش نظارتی خود را احیاء و تقویت نماید. برای اینکار لازم است تا خودرا به شکل کامل از دو حوزه تولید خدمات و آموزش خلاص نموده و  توجه خود را معطوف به دو حوزه سیاست گذاری کلان و نظارت صحیح و مستمر نماید. این دو مهم می تواند با احیای سازمان بهداری و هیأت امنایی نمودن دانشگاه های علوم پزشکی اتفاق بیفتد.
نظام سلامت برای حفظ پویایی خود باید به سمت افزایش سطح کیفیت خدمات تشخیصی و درمانی حرکت نماید تا بتواند سرانه مورد نیاز درمان را در کشور کاهش دهد. به عبارت دیگر چاره کار افزایش بهره وری نظام سلامت است.
اصلاح تعرفه ها که همه بر آن تاکید دارند تنها در صورتی می تواند راهگشا باشد که طبق برنامه و زمان بندی مشخص و به شکل گام به گام انجام پذیرد و الزاما شاخص های بهره وری و کیفیت در کنار اصلاح تعرفه تعریف گردد و اجرای هرگام ازاصلاح تعرفه ها منوط به تحقق افزایش بهره وری و کیفیت خدمات طبق برنامه باشد تا بهبود کیفیت درازای رشد تعرفه ها تضمین شود. بهبود کیفیت کاهش سرانه هزینه تشخیص و درمان را بدنبال داشته و موجب کاهش هزینه های بیمه شده و سازمان بیمه گر خواهد شد.

دکتر داوود الماسی