بیمه سلامت ایرانیان، بیمه درمانی همگانی ایده آل !

مقدمه :

طبق قانون برنامه پنجم توسعه ، سازمان بیمه خدمات درمانی به سازمان بیمه سلامت ایران تغییر نام پیدا کرده و موظف گردیده که به ادغام کلیه صندوق های بیمه ای دیگر در صندوق خود مبادرت نماید هرچند که بواسطه مقاومت سایر صندوق ها این امر تا به امروز محقق نگردیده است ، لیکن دولت برای موضوع ضرب الاجل تعیین کرده و قصد دارد در ماههای آتی این امر را به سرانجام برساند. در این نوشتار سعی خواهد شد به جنبه های منفی و مثبت این موضوع پرداخته شده و تحلیلی از نقاط ضعف ساختارو روشهای اجرایی نظام بیمه درمان ارائه گردد.

 سازمان بیمه سلامت ناظر یا مجری؟

یک اصل شناخته شده در مدیریت می گوید “ناظر و مجری نمی تواند یکی باشد” ولی متاسفانه به نظر می رسد که در کشور ما تمایل بر اینست که این دو یکی باشند وزارت بازرگانی ، بیمه مرکزی ، وزارت بهداشت ، … و حالا سازمان بیمه سلامت ایران.

اگر قصد دولت اجرای سیاستهای اصل ۴۴ است اصولا باید هر روز از امور اجرایی دورتر شده و بر سیاست گذاری و نظارت تمرکز نماید ولی در عمل شاهد عکس این موضوع می باشیم.

نگاه گذرا به اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران نشان می دهد که وظایف نظارتی و سیاست گذاری چنان با وظایف اجرایی در هم تنیده شده که مطمئنا در صورت ادغام سایر صندوقها در این سازمان ، بدلیل سنگینی وظایف اجرایی تا سالها نمی توان انتظار سیاست گذاری اصولی و نظارت کارآمد را از این سازمان داشت.

با توجه به اینکه هنوز این سازمان در ابتدای راه قرارداشته و هزینه چندانی به دولت تحمیل نشده، جا دارد تا اندیشمندان و صاحبان فکر و تجربه دراین حوزه نسبت به بیان عواقب و زوایای مختلف این اقدام روشنگری لازم را داشته باشند تا اوضاع نظام سلامت و بیمه درمان کشور که حال و روز خوشی ندارد ، از این که هست بدتر نشود.

 ادغام، آری یا نه؟

سیاست pooling risk یا تجمیع ریسک یک سیاست موفق در کاهش ریسک در صنعت بیمه میباشد و با توجه به قانون اعداد بزرگ در صورت تجمیع ریسک، بدلیل توزیع نرمال تحمل ریسک سهل تر خواهد بود. مطمئناً ادغام صندوق های بیمه ای مختلف نیز که در راستای همین سیاست تکلیف گردیده، به افزایش توان مالی و ریسک پذیری صندوق ادغام یافته جدید کمک خواهد کرد. اما باید دید که آیا ایجاد این مونوپولی و سازمان یگانه به تحقق اهداف دولت دربلند مدت کمک خواهد نمود؟ وآیا این اقدام به صلاح نظام بیمه درمانی و نظام سلامت کشور می باشد؟

به تجربه ثابت شده است که عدم وجود رقیب برای هر سازمانی موجب بروز لختی و سنگینی در بلند مدت در آن سازمان می شود. هر سازمانی که دغدغه رقابت نداشته باشد به مرور زمان دچار آفت هایی نظیرعدم پاسخگویی، کندی فرایند های اجرایی و بورکراسی شده و بهره وری آن کاهش می یابد.

از سوی دیگر همانگونه که قانون گذار نیز بدرستی تشخیص داده است تکثر صندوق ها به شکل فعلی نیز بهره وری لازم را ندارد  و به اتلاف منابع می انجامد، مزید بر اینکه  عدم وجود وحدت رویه بین این صندوق ها به موضوع عدالت در جامعه خدشه وارد می نماید و از این نگاه حق کاملا با دولت است. آئین نامه های مورد اجرای کلیه صندوق ها باید یکسان باشد تا کلیه آحاد جامعه بتوانند از پوششهای بیمه ای یکسان بهره مند شوند. اما اگر همه صندوق ها وحدت رویه تکلیفی را پذیرفته و بدان عمل نمایند آیا موضوع فیصله می یابد؟ خیر، چرا که با توجه به بحث “تجمیع ریسک” مطمئنا اگر تعدد صندوق ها را داشته باشیم بالاجبار ترکیب جمعیت بیمه شدگان برخی ازاین صندوق ها از توزیع نرمال خارج شده و پر ریسک تر یا کم ریسک تر از نرم جامعه خواهند شد. ( نظیر صندوق های بازنشستگی ) و بالطبع زیان ده شدن صندوق پر ریسک به کاهش سطح کیفیت خدمات و افت توانگری آن صندوق منجر خواهد شد.

 نکته ای که نمی توان از آن غافل بود آنست که نباید وحدت رویه بین صندوق های بیمه ای و یکسان نمودن پوششهای بیمه ای را به معنی مردود دانستن روش های اجرایی متفاوت نزد این صندوق ها تلقی کرد، چراکه اتفاقاً روش های اجرایی متفاوت می تواند در نهایت به بهبود بهره وری بینجامد و تضمین کننده پویایی نظام بیمه همگانی کشور باشد. اتفاقا در شرایط کنونی که نظام بیمه کشور وضعیت قابل قبولی ندارد بیش از هر زمان دیگر نیاز به بکارگیری روشهای اجرایی خلاقانه و موثر احساس می شود.

 لذا به نظر می رسد نه ساختار فعلی مناسب است و نه ساختار آتی مورد نظر خواهد توانست انتظارات را برآورده نماید، بلکه برای بهبود و ارتقائ وضع نابسامان فعلی نظامی می تواند مناسب و قابل اتکا باشد که از چند صندوق انگشت شمار تشکیل یابد که این صندوق ها توزیع نرمال جمعیتی از نظر بیمه شده را دارا بوده و بدنه ای توانمند از نظر مدیریتی و پرسنلی دارا باشند. بنابراین یک نظام بیمه ای اولیگوپولیک بیشتر از نظام مونوپولیک، کارآمدی داشته و گزینه مناسب تری خواهد بود. اصرار دولت بر ادغام کلیه صندوق ها به نظر تصمیم درستی نمی باشد و پویایی نظام بیمه همگانی کشور را در بلند مدت به مخاطره می اندازد، اما کاهش صندوق ها اقدامی لازم و ضروری می باشد.

یکی از دغدغه های اصلی دولت پوشش های مضاعف بیمه شدگان در صندوق های متعدد است که دولت را به تجمیع صندوق ها ترغیب نموده است. هرچند که با توجه به رعایت اصل غرامت  توسط صندوق های بیمه درمان، امکان انتفاع  بیمه شده از محل پوشش های مضاعف تقریباً منتفی است لیکن عارضه اصلی آن آشفتگی در سطح برنامه ریزی و سیاست گذاری کلان و مدیریت نظام بیمه همگانی است. چون یکی از مشکلات بیمه همگانی اینست که تعداد دفترچه هایی که الان دست بیمه شدگان فعلی وجود دارد از آمارکل جمعیت کشور بالاتر است درحالیکه حدود ۱۲ میلیون نفر اصلا پوشش بیمه ای ندارند.

اگر در نهایت دولت به این جمع بندی برسد که از مدل اولیگوپولیک استفاده نماید، با توجه به استقرار مناسب بانک های اطلاعاتی در کشور، بنظر می رسد به راحتی بتواند از طریق ایجاد یک data base  ملی مشکل پوشش های مضاعف را مرتفع نماید و اقدامات لازم را برای بیمه کردن جمعیت فاقد پوشش بیمه همگانی سازماندهی نماید.

نیازمندی فعلی نظام بیمه درمان چیست؟

فارغ از اینکه صندوق های بیمه ای در هم ادغام بشوند یا نه ، به نظر می رسد چیزی که نظام سلامت و بیمه درمان کشور بیش از همه به آن نیازمند است، تقویت جایگاه سازمانها و شرکتهای ارائه دهنده بیمه خدمات درمانی در نظام سلامت کشور می باشد.

یکی از پتانسیل های بیمه درمان اینست که بدلیل بهره مندی از کارشناسان خبره می تواند نقش کنترلی مناسبی در خصوص ارزیابی کیفی خدمات ارائه شده توسط تامین کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی داشته باشد. به راحتی می توان ادعا کرد که یک شرکت یا سازمان بیمه گر بعنوان یک مشتری عمده خدمات سلامت عیار همه تامین کنندگان طرف قرارداد خود را دارد و اگر از جایگاه مناسبی برخوردار باشد به راحتی می تواند سطح مطلوب کیفیت خدمات مورد نیاز بیمه شدگان خود را تعیین و از مراکز ارائه دهنده خدمت مطالبه نماید. ولی  متاسفانه درطول سالیان گذشته سازمان های بیمه گر بدلیل کسری منابع بتدریج از جایگاه واقعی خود دور شده اند تا جائیکه علیرغم الزام قانون به رسیدن به سطح سهم ۳۰ درصدی مردم از هزینه ها، در حال حاضر پرداخت از جیب مردم بیش از ۷۰ % می باشد.

یکی از تبعات بسیار مهم کسری سازمان های بیمه گر، عدم امکان واقعی سازی تعرفه ها برای شورای عالی بیمه خدمات درمانی بوده که خود را به شکل نارضایتی بدنه نظام سلامت و افت شدید سطح خدمات تشخیصی و درمانی و بروز پدیده هایی نظیر زیرمیزی گرفتن پزشکان نشان داده است. اما واقعی کردن تعرفه ها نیازمند منابعی است که دولت در حال حاضر توان تأمین آنرا ندارد.

بر اساس آمار ارائه شده، در سال ۹۱ کل هزینه کشور در بخش سلامت ۴۰۰ هزار میلیارد ریال بوده که ۱۵۰ هزار میلیارد از این رقم سهم صندوق های بیمه ای بوده است. اگر بخواهیم سهم ۷۰ درصدی بیمه ها که در قانون آمده محقق شود ، نیاز است تا ۱۳۰ هزار میلیارد ریال بیش تر از این رقم از طرف سازمان های بیمه گر تقبل شود. اگر بیمه همگانی بخواهد این شکاف را پر نماید نیاز به افزایش حدود۸۵ درصدی در منابع خود دارد که در حال حاضر مقدور نمی باشد.

اگر بتوانیم واقع بین باشیم می شود موضوع را از زاویه ای دیگر نیز دید. خواه یا ناخواه مردم ایران متحمل این هزینه ۱۳۰هزار میلیارد ریالی مازاد شده و آنرا پرداخت نموده اند، پس در نتیجه میتوانند آنرا به عنوان حق بیمه مازاد نیز پرداخت نمایند . یعنی این پتانسیل در جامعه وجود داشته که توانسته این مازاد هزینه را تامین نماید. پس دولت می تواند پرداختی از جیب مردم را به جای اینکه مستقیم هزینه شود به شکل سرانه بیمه از مردم دریافت نماید. یعنی همان اتفاقی که در حال حاضر تا حدودی در قالب بیمه درمان تکمیلی در حال انجام است. تمایل مردم به استفاده از بیمه درمان تکمیلی به احساس نیاز مردم در این بخش برمی گردد. یعنی بیمه گذاران نقش حمایتی بیمه درمان را به خوبی احساس نموده و به جای هزینه مستقیم ترجیح داده اند که منابع خود را از طریق شرکت های بیمه به مصرف برسانند.

اقدام مشابه را سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز چندین سال است که انجام می دهد. این سازمان با یک سرانه مضاعف خدماتی مضاعف را به بیمه شدگان خود ارائه می دهد و به همین دلیل توانسته است در بخش خصوصی که تمایل چندانی  برای همکاری با بیمه گران پایه ندارد، جایگاهی برای خود تعریف نماید. به نظر می رسد سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت نیز چنانچه قصد دارند به ترمیم جایگاه خود در نظام بیمه همگانی مبادرت نمایند، چاره ای جز این ندارند.

البته مشکلی که این سازمان ها با آن مواجه اند اینست که بیمه شدگان آنها توان پرداخت سرانه مضاعف را ندارند. راه حل مشکل در همین نکته نهفته است. یعنی اگر دولت بتواند پرداخت سرانه مضاعف را مدیریت نماید بخش عمده ای از مشکل را حل نموده است.

طبق ماده ۱۶ اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران ، منابع درآمدی سازمان عبارت خواهند بود از:

الف ـ حق بیمه‌های دریافتی.

ب ـ کمکها و هدایای اشخاص حقیقی و حقوقی.

ج ـ منابع حاصل از هدفمندی یارانه‌ها.

د ـ وجوه حاصل از خسارات، جرایم و جزاهای نقدی با رعایت قوانین و مقررات مربوط یا احکام قطعی دادگاه‌ها.

هـ ـ درآمدهای حاصل از محل ثبت و صدور دفترچه بیمه‌ شدگان.

وـ منابع حاصل از وقف در قلمروهای نظام تأمین اجتماعی.

زـ منابع حاصل از خمس، زکات و سایر وجوه شرعی در قلمروهای نظام تأمین اجتماعی با مجوز مراجع تقلید.

ح ـ منابع حاصل از صدقات و نذورات در قلمروهای نظام تأمین اجتماعی.

ط ـ سایر درآمدهای متفرقه.

بنابراین دولت برای تامین این هزینه مازاد الزاما نیازمند فشار بر مردم نبوده و می تواند از منابع مختلف نسبت به رفع کسری اقدام نماید. و بسته به گروه های هدف مختلف دولت می تواند از طرق متفاوتی برای تامین سرانه مازاد عمل نماید. از موارد بالا می توان به حق بیمه به شکل کسری از درآمد، یارانه مستقیم و بودجه درمانی سازمان بهزیستی و کمیته امداد به عنوان قابل دسترس ترین منابع اشاره کرد. در صورتیکه دولت بتواند این سیاست را بدرستی اتخاذ و اجرا نماید، به صورت گام به گام می توان به جایی رسید که بیمه همگانی کشور بتواند به راحتی از پس تعرفه های واقعی برآید. البته بایستی اشاره کرد که تامین کنندگان خدمات تشخیصی و درمانی نیز باید متعهد گردند که به میزانی که تعرفه ها به واقعیت نزدیک می شوند آنها نیز کیفیت خدمات خود را بهبود و ارتقا بخشند وگرنه تعرفه واقعی برای سرویس نامطلوب اتلاف منابعی بیش نیست.

 گذشته از بحث منابع و واقعی سازی تعرفه ها ، موضوع دیگری که سازمان های بیمه گر باید به آن توجه نمایند “خرید راهبردی خدمات” می باشد . در سایت سازمان بیمه سلامت ایران به این رویکرد به درستی اشاره شده است اما به نظر میرسد هنوز تعریف شفاف و فراگیری (که مورد توافق صاحبان امر باشد ) برای این عبارت ارائه نشده است. مطمئنا مهمترین دغدغه های هر بیمه گری در حوزه درمان در زمان عقد قرارداد خرید خدمت، کیفیت مطلوب خدمت، در دسترس بودن و قیمت آن و در نهایت رضایتمندی بیمه شده از اخذ آن خدمت می باشد. بنابراین خرید راهبردی باید بتواند این دغدغه های اساسی را مرتفع نماید.

 در حال حاضر بزرگترین تولید کننده خدمات سلامت ( وزارت بهداشت ) و بزرگترین خریدار خدمات سلامت ( سازمان های بیمه پایه ) هر دو از بدنه دولت هستند و عمده چالش آنها تعرفه و مطالبات معوق است. متغیر اساسی که در این وسط متاسفانه مغفول مانده کیفیت مطلوب خدمات ارائه شده دربخش سلامت می باشد. در حال حاضر تجویز بی رویه دارو، استفاده غیر علمی از آزمایشات و روش های مختلف تصویر نگاری و سایر روش های تشخیصی بلای جان بیماران و صندوقهای بیمه ای شده است. متاسفانه بدلیل عدم صرف وقت کافی از طرف پزشکان برای تشخیص بیماریها، بیمه شدگان ناگزیر از مراجعه به پزشکان متعدد و انجام تست های مختلف و تهیه دارو های مختلف می باشند. آمارهای ارائه شده در خصوص میزان استفاده از MRI و سرانه دارو و متوسط مراجعه به پزشک و ….. همه شاهد این مدعاست. بنابراین بنظر می رسد واقعی کردن تعرفه ها به شرط تضمین کیفیت ارائه خدمات تنها راهکار خلاصی از اوضاع وخیم فعلی باشد.

 در اکثر کشورهای پیشرفته ، نظام بیمه همگانی یا شرکتهای بیمه گر گذشته از اینکه از مدلهای مختلف قرارداد خرید خدمت نظیر مدل سرانه ای، یا گلوبال درارزش گذاری خدمات استفاده می نمایند، بلکه توجه بسیار ویژه ای به خرید راهبردی خدمات دارند. در این کشورها کیفیت خدمات توسط نظام بیمه همگانی سنجیده شده و مدیریت می شود. نظام بیمه همگانی بعنوان بزرگترین خریدار خدمت و بزرگترین مشتری مراکز سرویس دهنده، سطح کیفیت مطلوب را مشخص می نماید و اگر مرکزی یا فردی استاندارد های لازم را در کارش مراعات ننماید به راحتی از لیست تأمین کنندگان خذف می شود. بنابراین شاه کلید موفقیت هر صندوق بیمه درمان، خرید راهبردی خدمات است که از طریق  تعریف و نظارت مستمر بر شاخص های کنترل خرید راهبردی محقق می شود.

نتیجه گیری:

نظام سلامت کشور در این مقطع زمانی به شدت نیازمند ارتقای جایگاه نظام بیمه درمان کشور در سطح همگانی می باشد. بی شک نقطه شروع اصلاح واقعی کردن تعرفه هاست که دولت باید از طریق افزایش منابع سرانه درمان به این امر مبادرت نماید اما وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت به هیچ وجه در طول اجرای این فرایند نباید از ارتقای کیفیت خدمات غافل شوند و در این بین نقش سازمانهای بیمه گر کمک به ارتقای کیفیت از طریق خرید راهبردی خدمات می باشد.

به نظر می رسد دولت به جهت تفکیک نقش ناظر و مجری باید در اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران تجدید نظر نموده و سازمان بیمه خدمات درمانی را مجددا احیا نماید و ادغام صندوقهای بیمه ای را با هدف رسیدن به یک ساختار اولیگوپولی دنبال نماید تا پویایی نظام بیمه درمان را متاثر نسازد.

دکتر داوود الماسی