تا پول داری…

مطلب زیر از پنجمین شماره نشریه رفاه انتخاب و تقدیم می گردد.

موشکافی دلایل تلاش وزارت بهداشت برای الحاق بیمه‌های درمانی به این وزارتخانه

تا پول داری…

تلاش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای الحاق بیمه‌ها به این وزارتخانه در حالی ابعاد جدیدی پیدا کرده است که هم‌اکنون نیز بسیاری از کارشناسان سلامت، از تمرکز مسئولیت‌های سیاستگذاری، اجرا و نظارت عرصه سلامت در این وزارتخانه، به‌عنوان یکی از آسیب‌ها و بیماری‌های جدی حوزه سلامت یاد می‌کنند و آن را برخلاف تمام اصول علمی و تجربیات جهانی می‌دانند.

به گزارش نشریه رفاه، موضع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در مورد الحاق بیمه‌های درمانی به این وزارتخانه، به‌ویژه پس از بحث‌های مربوط به نحوه تخصیص منابع مالیات سلامت در مجلس شورای اسلامی و حذف اولیه این وزارتخانه از دریافت‌کنندگان این اعتبار، رسانه‌ای شد و به‌رغم آنکه با اصلاح بعدی این مصوبه، مقرر شد که این اعتبار از طریق معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی رئیس‌جمهور میان سازمان بیمه سلامت و وزارت بهداشت، تقسیم شود اما به نظر می‌رسد این وزارتخانه درصدد است با الحاق بیمه‌های درمانی، به شکل ریشه‌ای این دغدغه را رفع کند تا راحت‌تر به منابع بیمه‌های درمانی دسترسی داشته باشد.

مظفر کریمی، کارشناس حوزه سلامت و تأمین‌اجتماعی درباره ریشه اصلی بحث‌های هر از گاه درباره الحاق بیمه‌ها به این یا آن وزارتخانه، می‌گوید: بیمه‌های درمانی، خریدار اصلی خدمات درمانی هستند. در شرایطی که مردم قادر نیستند، هزینه‌های سنگین پزشکی را بپردازند، مناسب‌ترین مرجع برای خرید خدمات درمانی، سازمان بیمه‌گر است. بنابراین، خیلی طبیعی است که بر سر تولیت سازمان‌های بیمه، اختلاف‌نظر باشد. بخشی از این اختلاف‌نظرها به دلیل تفاوت در دیدگاه صاحب‌نظران است. برخی از صاحب‌نظران، نقش بیمه را در نظام سلامت فقط تأمین منابع مالی می‌دانند و برای آن نقش نظارتی قائل نیستند. در این دیدگاه، سازوکارهای بیمه‌ای با سازوکارهای مالی و حسابداری هیچ تفاوتی ندارد. اما از دیدگاه دیگر، بیمه دارای یک نظام منسجم و مستقل است که نسبت به بیمه‌شدگانش تعهد و مسئولیت دارد. در این دیدگاه، نقش سازمان بیمه‌گر در برابر تولید و ارائه‌کنندگان خدمات، نقش خریدار و نظارت‌کننده است. بیمه‌ها در همه کشورهای موفق، همین نقش را دارند و قوانین ما هم بر همین تعریف از بیمه تأکید می‌کند.

وی می‌افزاید: براساس قانون برنامه پنجم توسعه، سازمان بیمه سلامت وظیفه «خرید راهبردی» دارد. تصریح بر عبارت خرید راهبردی به این معناست که بیمه‌گر باید مصلحت بیمه‌شدگان خود را در نظر بگیرد و براساس این مصلحت تصمیم بگیرد که چه خدماتی را و از چه کسانی و چگونه خریداری کند. بنابراین، سازمان بیمه‌گر ملزم نیست که هرخدمتی را که در بازار بی‌ضابطه خدمات سلامت ارائه شد، با هر قیمتی بخرد. روشن است که این نوع نقش‌آفرینی سازمان بیمه‌گر، موجب تهدید منافع کسانی می‌شود که به قوانین پایبند نیستند و همین افراد همواره بیمه‌ها را به ناکارآمدی متهم می‌کنند.

این کارشناس حوزه سلامت و تأمین اجتماعی، تصریح می‌کند: در بازار خدمات پزشکی، یک سمت عرضه و یک سمت تقاضا وجود دارد. تولیدکننده، خدمات خود را عرضه می‌کند و خریدار هم باید حق انتخاب داشته باشد. اما در بازار پزشکی، چون بیمار از بیماری خود و نیازهایش اطلاع دقیقی ندارد، ناچار است به تشخیص و تجویز پزشک اعتماد کند و هر خدمتی را که پزشک صلاح دید، بخرد. بنابراین، زمینه شکل‌گیری فساد مالی از همین جا فراهم می‌شود. ممکن است بیمار واقعاً به یک خدمت تشخیصی گران‌قیمت یا یک عمل جراحی نیاز نداشته باشد، اما پزشک او با هدف کسب درآمد، این خدمات را برای او تجویز کند. این موارد که به آن «مخاطرات اخلاقی» گفته می‌شود، در همه جای دنیا رایج است و یک چالش جدی محسوب می‌شود.

کریمی تأکید می‌کند: کشورهای موفق در حوزه سلامت و بیمه‌های درمانی، راه‌حلی کارآمد برای مقابله با تقاضای القایی و مخاطرات اخلاقی در این عرصه پیدا کرده‌اند. راه حل درست این است که بیمار و پزشک، رابطه مالی مستقیم نداشته باشند و سازمان بیمه‌گر به نیابت از بیماران، خرید خدمات را بر عهده بگیرد تا بتواند مخاطرات اخلاقی پزشکی را کنترل کند. البته این کنترل برمبنای سیاست‌های دقیق نظارتی انجام می‌شود. اما در کشور ما، این ساختارها به هم ریخته است. وزارت بهداشت که باید نقش حاکمیتی و نیابت دولت را ایفا کند، خودش بزرگ‌ترین تولیدکننده خدمات است و اداره آن هم همیشه در انحصار پزشکانی بوده که تولیدکنندگان بزرگ بازار پزشکی خصوصی هستند. بنابراین، وزارت بهداشت، در عمل نتوانسته بین خریدار و فروشنده، نقش حاکمیتی بی‌طرفانه‌ای ایفا کند.

وی با اشاره به اینکه نمونه‌های فراوانی از رفتار غیرمنصفانه وزارت بهداشت در قبال بیمه‌های درمانی در کشور ما وجود دارد و همین موارد موجب شد در سال ۱۳۶۸ با تصویب قانون الزام، بیمه درمان سازمان تأمین‌اجتماعی از وزارت بهداشت پس گرفته شود و در سال ۱۳۸۳ هم با تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین‌اجتماعی، تولیت بیمه‌ها به کلی از این وزارت منتزع شود، با ذکر چند مثال از نقش غیرمنصفانه وزارت بهداشت در قبال بیمه‌ها، می‌گوید: وزارت بهداشت در کشور ما در حوزه بهداشت، که همان مراقبت‌های پیشگیری است، بسیار خوب عمل کرد و نتیجه هم این شد که کشور ما در طول یک دوره حدوداً ۱۰ ساله، از نظر شاخص‌های بهداشتی بسیار ارتقا یافت و حتی مورد تقدیر سازمان جهانی بهداشت قرار گرفت. دلیل این موفقیت، این بود که علاوه بر عزم جدید مسئولان نظام جمهوری‌اسلامی، در حوزه اجرایی بهداشت هم بحث انتفاع مالی مطرح نبود. اما در حوزه درمان کاملاً برعکس عمل شد. در این حوزه، به خدمات پزشکی به عنوان منبع تأمین درآمد نگاه می‌شود. حتی در دستورالعمل‌های رسمی، از هزینه بیمار به عنوان «درآمد پزشک» یاد شده است. در این نوع نگاه، هرچه تعداد بیمار بیشتر و نوع بیماری پیچیده‌تر باشد، درآمد بیشتر است و بنابراین، چه الزامی وجود دارد که از بیماری پیشگیری یا پیشرفت آن کنترل شود. در این دیدگاه بیمار تا هنگامی ارزش دارد که پول داشته باشد.

کریمی می‌افزاید: نتیجه سیاستگذاری‌های وزارت بهداشت در طول دو دهه گذشته، این شده است که امروزه پزشکی عمومی به‌صرفه نیست. تعرفه‌گذاری به صورتی انجام شده که بخش عمده درآمدها فقط در جراحی‌هاست و طب داخلی سهم زیادی از درآمدها ندارد. حتی در بین جراحی‌ها هم توزیع منصفانه نیست و برخی رشته‌های جراحی سهم بیشتری دارند. این توزیع ناعادلانه، تصادفی نیست بلکه به دلیل نفوذ بیش از حد برخی از متخصصان در نظام سیاستگذاری سلامت است. وزارت بهداشت تنها وزارتخانه‌ای است که تمامی پست‌های مدیریتی آن از صدر تا ذیل در انحصار تحصیل‌کردگان رشته پزشکی است. حتی متخصصان سایر رشته‌های گروه پزشکی مانند رشته‌های پیراپزشکی، توانبخشی، پرستاری، مدیریت سلامت، اقتصاد سلامت هم در رده‌های مدیریتی این وزارتخانه جایگاهی ندارند. به‌طور طبیعی، تحصیل‌کرده‌های رشته پزشکی، حتی اگر خیلی هم معتقد و باتقوا باشند، نمی‌توانند بین منافع مردم با منافع صنفی خود، جانب انصاف را رعایت کنند. به همین دلیل، نقش نظارتی وزارت بهداشت کاملاً بی‌اثر شده است. تعرفه‌های قانونی رعایت نمی‌شوند با این بهانه که واقعی نیستند. کدام عقل سلیمی این منطق را می‌پذیرد که اگر قانون مطابق میل ما نبود، نباید آن را رعایت کنیم اما وزارت بهداشت عملاً از این منطق دفاع می‌کند.

وی می‌گوید: امروزه بسیاری از بیمارستان‌ها فقط در صورتی بیمار را می‌پذیرند که بیمه تکمیلی داشته باشد، چون بیمه تکمیلی یک منبع مالی مطمئن برای بیمارستان است؛ درحالیکه بیمه تکمیلی به سبک رایج امروز، خلاف نص صریح قانون است. دریافت‌های زیرمیزی سنگین، گرایش به انجام عمل‌های جراحی غیرضروری یا بی‌نتیجه، تجویز داروهای گران‌قیمت و کم‌اثر، خودداری از انجام جراحی‌هایی که تعرفه آن پایین است و … همگی از انواع تخلف‌هایی است که سال‌هاست رایج شده و وزارت بهداشت هم حساسیت خود را در مقابل آن از دست داده است. رشد تورم خدمات پزشکی در همه سال‌های گذشته بیش از تورم عمومی کشور بوده و گاه تا دو برابر بوده است. چرا ؟ دلیل آن ناکارآمدی اهرم‌های سیاستگذاری و نظارتی وزارت بهداشت و رها بودن بازار خدمات پزشکی است. با وجود این، وزارت بهداشت همه تقصیرها را متوجه بیمه‌ها می‌داند. همواره ادعا می‌شود که بیمارستان‌ها با کمبود منابع روبرو هستند و با این استدلال، هر سال تعرفه‌ها گران می‌شود؛ اما در نهایت می‌بینیم که بخش عمده افزایش‌ها به جای اینکه صرف جبران کسری بیمارستان‌ها و بهبود خدمات شود، در جهت افزایش حق‌الزحمه پزشکان صرف شده است.

این کارشناس حوزه سلامت پیشنهاد می‌کند که وزارت بهداشت در ایفای نقش حاکمیتی خود جدی عمل کند و می‌افزاید: مواد ۳۲ تا ۳۷  قانون برنامه پنجم، وظایف این وزارت را روشن کرده است. اگر وزارت بهداشت فقط همین چند ماده را درست اجرا کند، هزینه‌های سلامت مردم به حدود نصف کاهش می‌یابد، چون واقعاً بخش عمده‌ای از هزینه‌های خدمات پزشکی ـ که بر مردم و بیمه‌ها تحمیل می‌شود ـ ناشی از تقاضاهای القایی و زیرمیزی‌هاست. اگر این هزینه‌ها کنترل شود، بیمه‌ها قادر خواهند بود کل هزینه‌های سلامت مردم را بپردازند و پرداخت از جیب از بین می‌رود. ماده ۳۸ قانون برنامه هم وظیفه خرید راهبردی خدمات سلامت را بر عهده سازمان بیمه سلامت گذاشته است که این وظیفه در ذات خود مستلزم نظارت دقیق، سیاستگذاری راهبردی و استقلال خریدار از فروشنده است و در قانون برنامه پنجم این حد و مرزها رعایت شده؛ اما متأسفانه مسئولان اجرایی تمایلی به اجرای دقیق آن ندارند.