تغییرات در مدیریت نظام سلامت واجب است

مهدی اسفندیار:

به نام خدایی که دل را به نامش آرامش و جان را به یادش آسایش است.

آیا لزوم تغییرات بنیادین در نظام مدیریتی احساس می شود؟

حدود شش ماه است که از روی کار آمدن دولت تدبیر و امید می گذرد و حقیر به عنوان یک فعال سیاسی و اجتماعی از ابتدای شروع انتخابات تا انتخاب جناب اقای دکتر روحانی تمامی اتفاقات مهم سیاسی و اجتماعی را رصد می نمودم و به پاس مشورت و مطالعه ای که در این مسیر داشته ام برخی از پیش بینی هایم را در مورد  تغییر و تحولات سیاسی و مدیریت کلان اجرایی را در وبلاگم به نام سلامت از نگاه ملی (در قسمت پیش بینی ها) درج نمودم که تقریبا تمامی این تغییر و تحولات به اثبات رسیده است. اما غرض از نگارش و یادآوری این موضوع این است که بعد از مدتی از گذشت زمان و کارکرد دولت تدبیر و امید باید بگویم که ما همچنان بر سر موضوع احمدی نژاد و کابینه اش مانده ایم و این شاید همان چیزی باشد که از آن می توان به عنوان پاشنه اشیل دولت فعلی در انتخابات آتی یاد کرد.

مردم در فشار و تنگنا و گرفتاریهای زیادی هستند که برخی از آن به حق برخواسته از سوء تدبیرهای مدیریتی در هشت سال گذشته و برخی دیگر برخواسته از تحریمی فزاینده است که کشور را در برگرفته است. وضعیتی که از آن می توانم به وضعیتی شبیه دولت مصدق در موضوع ملی کردن صنعت نفت یاد کنم. حاکمیت جمهوری اسلامی ایران امروز بر سر ملی شدن صنعت هسته ای در حال مبارزه است، مبارزه ای که بی شک هزینه زا و پرمخاطره است. در چنین شرایطی که کشور اسیر تحریم هایی به مراتب سخت تر از تحریمهای دوره جنگ است، باید همگان احتیاط کنند و با محاسبه غلط وارد میدان نشوند. اینکه همه چیز را به گردن آقای احمدی نژاد بیاندازیم، دردی را از ما دوا نخواهد کرد وبرعکس ما را دچار محاسبه اشتباه خواهد نمود.

واقعیتهایی که هر گز دیده نشده اند زیاد هستند و اگر به درستی دیده نشوند می توانند باعث دردسرهای جدی برای کشور شوند. برای فهم دقیق واقعیتهای موجود مجبورم شرایط امروز را از جهاتی با جنگ تحمیلی مقایسه کنم و سوالاتی را مطرح کنم که شاید برای اهل فکر و تدبیر جرقه هایی از تدبیر را فراهم نماید.
– ما در شرایط جنگ تحمیلی اولا اسیر بار روانی جنگ در کشور بودیم ولی در شرایط فعلی مشاهده می کنیم که استرس های تحمیلی به جامعه به مراتب بیشتر از دوران جنگ است؛ چرا؟
– ما در اقتصاد دوران جنگ دشواریهایی زیادی را در حد جیره بندی مواد غذایی شاهد بودیم اما شاید اعتراض عمومی تا به این حد زیاد نبود و گرانی نیز تا به این حد به مردم فشار وارد نمی کرد؛ چرا؟
– ما در حوزه سلامت نه به این تعداد پزشک داشتیم و نه به این حد بودجه و امکانات، اما وضعیت بیماری های قلبی مردم و بیماری های روانی و …. به این فضاحت نبود؛ چرا؟

برای فهم دقیق ماجرا فقط به سوال سوم می پردازم که مرتبط با سازمان ماست تا بدانیم که اگر دقت نکنیم باز هم اسیر طوفان هایی خواهیم شد که دولت احمدی نژاد از پس آن برنیامد.

کشور ما در قسمت سلامت دچار نوعی آنارشی در مدیریت کلان حوزه سلامت شد که درست از واپسین روزهای جنگ تحمیلی بر کلیات نظام سلامت ما تحمیل شد و دانش کم و بی توجهی به تجربیات دنیا مشکلات را روی هم تلنبار نموده و امروز کوهی از مشکلات را شاهد هستیم که متاسفانه تنها تدبیری که مدیران ارشد سلامت کشور داشته اند این بوده است که درخواست بودجه و اعتبارات بیشتری از دولت و بیمه ها را داشته باشند؛ غافل از آنکه تزریق پول بیشتر به این نظام سلامت چیزی جز نابودی آن را رقم نخواهد زد. اتومبیلی را تصور کنید که باکش سوراخ و موتورش دچار روغن سوزی و از اگزوزش بنزین خام تراوش می کند و قرار است آن را دست کودکی بسپاریم که فاقد گواهینامه و صلاحیت است و از او بخوایم سرنشینان را از جاده ای دشوار به سلامت مقصود هدایت کند، قطعا تزریق بیشتر بنزین ضامن خوشبختی این جمع نخواهد بود.

حال بیایید به مدیریت نظام سلامت در دنیای پیشرفته امروز نگاه کنیم و سخنانی از جنس مدیران و سیاستگزاران حوزه سلامت در کشور ما، تا بدانید چرا دولت احمدی نژاد نتوانست کاری از پیش ببرد.

در مدیریت نظام سلامت دنیا از پنجاه سال پیش تا کنون اتفاقات مهمی رخ داده است که توانست فرصت های زیادی را برای بهره مندی جوامع از موهبت سلامت خلق کند. اما عقب ماندگی دانش مدیریت نظام سلامت در کشور ما مسبب اتفاقاتی وارونه در کشور ما شد که مطالعه آن می تواند به ما کمک کند تا دریابیم که چرا سازمان تامین اجتماعی و خدمات درمانی این روزها همواره شرمنده مردم هستند.

۱- در دنیا همزمان با گسترش تکنولوژی های سلامت نظیر تکنولوژیهای تصویربرداری و لیزر و …. علمی به نام مدیریت تکنولوزی سلامت به وجود آمد که نظارت شدید در مورد لزوم به کارگیری تکنولوژی های جدید را در کشورشان مطالعه و مدیریت کردند و اجازه ندادند ذره ای از پول مردم و دولت بیهوده در این مسیر خرج شود. زیرا در نظام سلامت، مدیریت منابع مالی را یکپارچه در نظر گرفته اند و معتقدند منابع نظام سلامت چه از راه مردم و یا دولت و یا بیمه ها تامین شود؛ نمی تواند بی انتها باشد و باید طوری هدایت شود که بیشترین کارایی را داشته باشد. با وجود نظارت سفت و سختی که از سوی مدیران مربوطه صورت گرفته است باز هم شاهد هستیم که  بزرگان حوزه سلامت در امریکا در مقاله ای که در نشریه نیوزوویک به جاپ رسانده اند؛ عنوان نمودند که تکنولوژی های گرانقیمت سلامت حداکثر در بهترین حالت تنها ۵ درصد به بهبود شاخصهای سلامت کمک نموده اند و لذا باز هم باید در بکارگیری این دستگاهها خست نشان داد؟!!!

در کشور ما ورود تکنولوژی های سلامت بدون ضابطه و بدون نیاز سنجی و بدون مطالعه جغرافیایی و صرفا بر مبنای نگاه تجاری صورت گرفت و این مهم سبب شد که فقط در تهران بالغ بر صد  دستگاه ام ار ای  شروع به کار کنند و جالب اینجاست که تمامی این دستگاهها نیز با تمام ظرفیت در حال کار هستند، یعنی ورود دستگاه ها جدید، باعث کاهش تقاضا و اشباع نشده است که از عجایب ناشناخته نیست بلکه نتیجه بی توجهی به دانش مدیریت تکنولوژی سلامت است. نقش وزارت بهداشت در این میان تنها در دادن مجوز خلاصه شد و این مردم و بیمه ها بودند که بیشترین صدمات را از پرداخت های غیر ضروری که بابت خدمات القایی صورت می گرفت متحمل شدند. واقعیت این است که سرمایه گزاری در بخش سلامت از سوی سرمایه داران هرچه باشد از قواعد اقتصاد پیروی می کند؛ یعنی هر سرمایه گزاری مایل است که سود سرمایه گزاری خود را به هر طریق که باشد تامین کند؛ حال بخواهد این بازگشت سرمایه از طریق تبلیغ یا اعطای سهام به برخی افراد و یا پدیده تقسیم پول باشد؟!!! و این موضوع نباید با مستمسکی نظیر صداقت و قداست و … در جامعه پزشکی لوث شود؛ بلکه دنیا این آفت ها را آزموده و راه حل ارائه داده است.

۲- تفکیک فعالیت پزشکان در بخش خصوصی و دولتی از دیگر اتفاقات مهمی بود که در دنیا رخ داده است و حداقل مشخص ترین موضوع این است که اجازه سیاستگزاری را به صاحبان بخش خصوصی برای بخش دولتی نداده اند و یا برعکس اجازه نداده اند که مدیران ارشد بخش دولتی تا مدتها بعد از ترک منصب و بازنشستگی در بخش خصوصی فعالیت نمایند.

اما متاسفانه امروزه در کشور ما به این مهم تا به آنجا بی توجهی شده است که تقریبا مدیران ارشد بخش دولتی جزء سهامداران بزرگ بخش خصوصی هستند و این موضوع بسیار ساده از دید روسای جمهور کشور خیلی ساده نادیده انگاشته شده است. پر واضح است که رونق بخش دولتی در تضادی اشکار با منافع آن مدیر ارشد در بخش دولتی است؛ لذا جای تعجب نیست که وزیر بهداشت از پایین بودن کیفیت خدمات در بخش دولتی همواره بنالد و یا اینکه طرفدار برونسپاری و خصوصی سازی باشد؟ سوالی که باید روسای جمهور پاسخ می دادند این بود که چگونه از وزیری توقع موفقیت و تلاش برای اجرای سیاست های دولت را داشتند که رونق گرفتن حوزه فعالیتش در دولت به قیمت از بین رفتن و یا تضعیف کسب و کار و سرمایه گزاری آن وزیر در بخش خصوصی در چندین دههء از عمر وی تمام شود.

۳- تجربه و دانش مدیریت در نظام سلامت همزمان با رشد نیروی انسانی در حوزه سلامت و به دلیل عدم تقارن اطلاعاتی بین بیمار و پزشک موجب طراحی علمی و آکادمیک مسیرشناسی درمانی منطبق بر اصول علمی شد و به آن طرف رفتند که گایدلاین ها را تدوین کنند و اجازه ندهند که هر پزشکی به دلخواه خود هر نوع خدمتی را برای بیمار تجویز کند و از محل این خدمت سود کسب کنند.

در کشور ما طراحی و استقرار گایدلاین ها انجام نشد و این عدم تقارن اطلاعاتی سبب شد که کشور در حوزه ای  فراوانی، منابع مالی خود را بی جهت از دست بدهد که بیمه ها و مردم و دولت همگی از این محل آسیب های جدی دیده اند؛ آنچه که امروزه به عنوان افزایش سرسام اور سزارین و جراحی های بینی و ستون فقرات و یا افزایش بدون توجیه مصرف استنت های قلبی و یا مصرف بی رویه آنتی بیوتیک ها و …. شاهد هستیم؛ نمونه آشکار خساراتی هست که به بیمه ها و کشور در حال وارد شدن است؛ که متاسفانه عدم تسلط کافی مدیران بر این حوزه ها سبب شده است که این مشکلات رو به فزونی نهاده و همچنان ادامه داشته باشد.

در چنین شرایطی که مدیریت تکنولوژی سلامت به کل رها شده است و گایدلاین ها طراحی نشده و تفکیک مدیریت بخش خصوصی و دولتی نه تنها اتفاق نیفتاده، بلکه تمام مقدرات بخش دولتی را صاحبان بخش خصوصی رقم می زنند و در شرایطی که تخصص گرایی صرف با رویکرد درآمد زایی توسعه یافته است و توزیع منابع انسانی و مدیریت این حوزه نادرست بوده است و …. بسیار کودکانه است که تصور کنیم که بتوانیم با تغییرات ظاهری در بین مدیران بر اساس رویکرد حزبی و سیاسی اتفاقی را رقم بزنیم. برای ما که در یک نهاد بیمه ای فعالیت داریم نیز می طلبد که روح و تفکر تازه ای را در بخش درمان مستقر کنیم. لذا اصل تغییر اجتناب ناپذیر است و باید در درجه اول برای همراه شدن بدنه اجتماعی با اهداف سازمان تغییرات قابل درک در تمامی سطوح رخ دهد. از این تغییر مهمتر این است که باید نگرش کلان به حوزه درمان تغییر کند و مدیریت براساس نگرش بیمه ای و اقتصادی در جزء جزء سیستم استقرار یابد و بازهم از آن مهمتر باید آسیب شناسی بخش های مرتبط به درمان غیر مستقیم مورد توجه قرار گیرد و مشخص شود که قرار است مدیریتی با بالای ۸۰۰۰ میلیارد تومان بودجه همچنان متاثر از سیاست های یک شبه وزارت بهداشت که مبتنی بر گرایشهای صنفی است باشد؛ یا اینکه قرار است با هدف افزایش اثربخشی منابع سیاستهای نوینی را طراحی کند.

بنده معقتدم زمان برای مدیران آقای روحانی با سرعتی بیشتر از آنچه تصور می کنند در حال سپری شدن است و آنچه برای این دولت مخاطره آمیز است، این است که تصور کند همه آنچه شرایط فعلی را رقم زده است نتیجه سوء مدیریت هایی بوده است که اختصاص به دولتهای نهم و دهم داشته است. بنده احساس می کنم در حوزه سلامت حداقل در وزارت بهداشت در به همان پاشنه در حال چرخیدن است و در سازمان تامین اجتماعی باید منتظر ماند و دید که آیا سیاست ها تغییر خواهند کرد یا اینکه همچنان این وزیر بهداشت است که پول بیشتر مطالبه می کند و این بیمه ها هستند که سکوت می کنند. تجربه بنده به عنوان سردبیر برخی از برنامه های رادیو سلامت در حوزه اقتصاد سلامت و نیز آسیب شناسی اوضاع درمان سازمان تامین اجتماعی در طول ماموریتم به کارگروه تحقیق و تفحص مجلس شورای اسلامی این واقعیت را برایم مسجل نموده است که سازمان تامین اجتماعی و صندوق خدمات درمانی، اگر نخواهند ساز و کار لازم و متناسب با وظایف یک نهاد بیمه ای در نظارت بر کیفیت خدمات و نیز موضوعات مهمی چون نیازسنجی های حوزه تکنولوژی سلامت و خدمات القایی در حوزه دارو و … را فراهم کنند و با نگرش حاکم در حوزه درمان در طی شصت سال اخیر حرکت کنند و دل خوش کنند به برخی از تغییرات نظیر به روز رسانی اطلاعات (که البته پیش شرط هر نوع تغییری است) و نتوانند اختیارات لازم را برای کنترل و مدیریت منابع احیاء کنند، با تغییر آدم ها کاری از پیش نخواهند برد و دیر یا زود دعواهای وزارت بهداشت و بیمه ها به  مانند هشت سال گذشته … در رسانه های سر باز خواهد کرد. موضوعی که این روزها از زبان دکتر قاضی زاده هاشمی با شیب تندتری نسبت به گذشته شنیده می شود که البته این نوع سخنان طبیعی نیز می باشد زیرا ایشان به درستی یکی از موفق ترین مدیران بنگاه دار در حوزه درمان می باشد و باید از منافع بخش خصوصی دفاع کنند.

ختم کلام اینکه اگر جو نگیرد ما را باید با قاطعیت گفت که در حوزه سلامت، تدبیر و امید لازم و متناسب با رای بالایی که مردم داده اند دیده نمی شود، جز درخواست همیشگی برای تزریق پول بیشتر و افزایش نرخ تعرفه ها.
مهدی اسفندیار