سلامت مبتنی بر شواهد در سازمان تامین اجتماعی

مقدمه : امروزه تمامی فعالیتهای سلامت محور در قالب فعالیتهای مبتنی برشواهد (Evidence Based Health) در حال انجام است لذا بررسی اجمالی این دانش محوری سلامت در سازمان تامین اجتماعی به عنوان ارائه کننده بخشی ازخدمات سلامت می تواند رهگشای مشکلات جاری در این بخش باشد.(۱)

مهمترین شاخصهای سلامت اکنون شامل موارد ذیل میباشد.

• Mortality : نرخ مرگ و میر
• Morbidity : نرخ بیماری ، تکرار بیماری ، شدت بیماری

• Quality of life : کیفیت زندگی

همچنین در مباحث اپیدمولوژیک تغییر بیماریهای شایع نیز از بیماریهای عفونی و تب زا به سمت بیماریهای مزمن بخصوص استخوانی عضلانی نیزاصلی بدیهی میباشد. (۳/۴/۵)

تعریف سلامت مبتنی بر شواهد (EBH) : بکارگیری بهترین شواهد توسط افراد مجرب با حفظ انتظارات مراجعین یا بیماران برای ارائه خدمات میباشد. (۶)

پزشکی مبتنی بر شواهد دارای سه رکن اساسی است:

1. افراد مجرب (Individual clinical expertise ) (7)
2. بهترین شواهد موجود (Best available external clinical evidence from systematic research)(8)
3. ارزشها و انتظارات بیمار (Patient’s values and expectations) (9)

۱- افراد مجرب

یعنی فردی با تحصیل مرتبط که طی ۱۵ تا ۲۰ سال گذشته روزانه به امر خدمات سلامت در حد استاندارد می پرداخته است.این فرد باید بتواند عملیات خود را ثبت کرده وتفاوت روش خود رابا روشهای دیگر را بیان کند.

۲- بهترین شواهد موجود

میتواند شامل گزارشات متفاوت میباشد :

الف : اگر بر اساس گزارش بالینی باشد به لحاظ ارزش و اعتبار به ترتیب از بالا به پایین شامل :

• Randomized Controlled Trials
• Cohort Studies
• Case Control Studies
• Case Series / Case Reports
• Letters
• Animal Researches

ب: اگر شواهد ساختار نوشتاری داشته باشند به لحاظ ارزشگذاری و درجه اعتبار شامل :

• Systematic Reviews
• Critically Apprised Topics
• Specific – specially POEMs
• Critically Apprised Individuals Articles
• Text books مانند کتاب هاریسون
• Journal Articles

 ۳- ارزشها و انتظارات بیمار و مراجعین

شامل موراد ذیل میتواند باشد:

1. کیفیت ارایه خدمات جانبی
2. آگاهی از درمان و انتخاب از روشهای درمانی موجود
3. قبول باورهای بیمار

مراحل اجرایی سلامت مبتنی بر شواهد

در ابتدا باید مشکل را یافت . مشکلی که روزمره با آن برخورد میشود یا بزرگترین مشکل را پیدا کرد.

مراحل:

• سئوال کرد مشکل اساسی چیست.
• در جستجوی راه حل شواهد موجود را جستجو کرد و بهترین شواهد را انتخاب کرد.
• شواهد یافت شده را نقادی کرد.
• راه حل بهتر را انتخاب و بکار بست.
• نتایج را ارزیابی کرد.

اجرای یک مورد سلامت مبتنی بر شواهد در سازمان تامین اجتماعی

سئوال : مهمترین سئوال در درمان تامین اجتماعی چیست؟

• کیفیت ارائه خدمات در سازمان تامین اجتماعی بصورت مستقیم و غیر مستقیم چگونه است؟
• بررسی شواهد نشان میدهد که ساختار های تامین اجتماعی در سطح بین الملل فاقد ارائه خدمت درمان مستقیم درمان هستند. در ایران در سنوات گذشته سازمان تحت قانون الزام مجبور به ارائه خدمات درمانی شده است.
• شواهد بین المللی قابل تایید هستند و شریط درمان سازمان دارای ویژگی هایی است که بصورت زیر تحلیل می گردد:
• تجربه و سابقه بخش درمان در سازمان دارای قدمت مناسبی است ولیکن از مباحث مدیریت سلامت (Health Management) ، اقتصاد سلامت (Health Economics) ، سیاست گذاری سلامت (Health Policy) به دور است. معدود افراد تحصیل کرده در این حیطه ها نیز در ستادهای درمان راهی نداشته و اندک راه یافتگان کاملا در جهت خواست مدیران میباشند و بیشترین بحث در خصوص پرکیس و احتمال از دست رفتن گروهی از ارایه کنندگان خدمات درمانی است . در بخش درمان غیر مستقیم افراد با تحصیلات بیمه ای و یا اقتصادی و مالی بکار گمارده نشده اند و در سنوات گذشته مشکل تخصیص ردیف هم به نفع گروهی خاص حل گشته است. کارشناسان درمان غیر مستقیم بخصوص در سمتهای فعلی در حال برنامه ریزی و نظلرت بر ارائه خدمات همگن های خود در بخش های عمومی و خصوصی میباشند در حالی که فاقد دانش در مباحث مدیریتی یا اقتصادی و مالی میباشند.
• در بخش درمان مستقیم شواهد کم ارزش تر مانند کتب هاریسون بکار گرفته میشود. استاندارد های بین المللی نیز تا حد ممکن صنفی و دوستانه شده اند. قانون کلی در سطح مدیریت این است که ماندن همیشگی نیست پس باید در جهت درست سختگیری کرد.بزرگترین بحث افزایش کارایی با افزایش پرکیس میباشد.در درمان غیر مستقیم کلیه شواهد بررسی شده و دوباره صنفی میگردند بصورتی که تعادل تعرفه های موجود در کشور و در سازمان بهم نخورد. کتابهای RVP و CPT برای حفظ پرکیس و تعرفه تفسیر میگردند و قوانین کشورهای دیگر غیر قابل اجرا تلقی میگردد مگر در موضوعاتی که به نفع تعرفه و پرکیس باشد.
• در درمان مستقیم بیمه شدگان فاقد درایت و دانش پزشکی فرض میشوند لذا میتوان بصورت گروهی آنها را ویزیت کرد و سازمان تامین اجتماعی یک سازمان فاقد عملکرد دانشی در بخش سلامت محسوب می گردد که باید هزینه های لازم را پرداخت کند. سازمان یک دستگاه غیر خودی در مقابل وزارت بهداشت به عنوان یک عنصر خودی تلقی میگردد.در درمان غیرمستقیم ساختارسازمان و صندلی آن در شورای عالی بیمه به عنوان ابزاری برای تحقق اهداف صنفی تلقی میگردد. مشکلات ارائه خدمات نیز تاشی از کمبود بودجه میباشد که باز هم ربطی به ارائه کنندگان ندارد و این گونه مشکلات مربوط به بیمه شده و سازمان میباشند .
• راه حل پیشنهادی شامل حفظ ارائه خدمات درمانی و حذف گروه های ارائه کننده خدمات سلامت از ستادها به عنوان تصمیم گیر و تصمیم سازمیباشند. سیستم درمان غیر مستقیم یک روش اقتصادی و بیمه ای است که باید به متخصصین مربوطه واگذار گردد و ساختار درمان مستقیم باید تبدیل به یک شرکت خدمات درمانی گشته که در زیر مجموعه اقتصادی شستا نگه داری و ادامه ارادئه خدمت بدهد.
• ارزیابی های لازمه در پی اقدامات انجام خواهد پذیرفت.

پیروز آگاهی    

کارشناس ارشد اقتصاد درمان

منابع:

• Cochrane center : http://www.cochrane.org/about-us/evidence-based-health-care
• WHO: Integrated chronic disease prevention and control : http://www.who.int/chp/about/integrated_cd/en/
• Pub Med : J Am Coll Cardiol. 2003 Jul 16;42(2):185-97.Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study.Pappone C1, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, Gulletta S, Gugliotta F, Pappone A, Santinelli V, Tortoriello V, Sala S, Zangrillo A, Crescenzi G, Benussi S, Alfieri O.
• Pub Med : Crit Care Med. 2003 May;31(5):1373-81.Morbidity, mortality, and quality-of-life outcomes of patients requiring >or=14 days of mechanical ventilation.Combes A1, Costa MA, Trouillet JL, Baudot J, Mokhtari M, Gibert C, Chastre J.
• Pub Med : Arch Intern Med. 1990 Oct;150(10):2077-81.Morbidity, mortality, and quality of life for patients treated with levothyroxine.Petersen K1, Bengtsson C, Lapidus L, Lindstedt G, Nyström E.
• An approach to clinical decision making that integrates the best available evidence, clinical expertise, and patient values to decide upon health care options which suit each patient best (Sackett, 2000)
• Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice R Brian Haynes, MD, PhD, P J Devereaux, MD, Gordon H Guyatt, MD, MSc
• Pub Med : Semin Perinatol. 1997 Feb;21(1):3-5.Evidence-based medicine.Sackett DL1.
• J Emerg Trauma Shock. 2011 Apr-Jun; 4(2): 163–۱۶۷٫ doi: 10.4103/0974-2700.82199 PMCID: PMC3132352 Patient expectations and the paradigm shift of care in emergency medicine Fatimah Lateef