سلسله مباحثی در باب بیمه های اجتماعی درمان (۲)،اصول و مبانی بیمه‏ ها‏ی اجتماعی درمان و بازنشستگی

مقدمه کارشناسان حوزه درمان همواره از اتخاذ همزمان چهار سیاست کلان برای اصلاح امور در این حوزه یاد می نمایند که: کیفیت عدالت کارائی و پایداری در ارائه خدمات بخش سلامت از آن جمله اند. در این بین بحث عدالت […]

مقدمه

کارشناسان حوزه درمان همواره از اتخاذ همزمان چهار سیاست کلان برای اصلاح امور در این حوزه یاد می نمایند که:

  • کیفیت
  • عدالت
  • کارائی و
  • پایداری

در ارائه خدمات بخش سلامت از آن جمله اند.

در این بین بحث عدالت در بخش سلامت یکی از پرچالش ترین مباحث مطرح در این حوزه می‏باشد که تحقق آن را با اجرای پوشش همگانی سلامت و حفاظت مالی مرتبط دانسته اند. عدالت در سلامت را می توان دسترسی برابر به مراقبت های در دسترس برای نیاز برابر، بهره مندی برابر برای نیاز برابر و در نهایت کیفیت برابر از مراقبت ها برای همه توصیف نمود.

متاسفانه مطالعه توزیع منابع و مصارف عمومی نشان می دهد که در بیشتر کشورهای درحال توسعه برقراری یارانه ها به نفع افراد ثروتمند است. و یا اینکه فقرا بیشترین بار بیماری ها را متحمل می گردند ولی اتفاقا سهم آنها از مراقبت‏ های سلامت کمتر است (مراقبت های معکوس یا  Inverse Care Law) که البته در پاره ای از کشورهای پیشرفته نیز مشاهده می‏شود

عدالت در سلامت از دیدگاه کاربردی

در ادبیات اجتماعی اصل عدالت به دو بخش افقی و عمودی تقسیم می‏شود. این تقسیم بندی بر اساس نیاز فرد تنظیم شده است و فارغ از شرایط اجتماعی- اقتصادی افراد می‏باشد.

عدالت افقی: برابرها بایستی برابر درمان شوند. (درمان برابر برای نیاز برابر)

  • مصرف برابر برای نیازهای برابر: مانند هزینه پرستاری برابر به ازاء تخت در کلیه بیمارستانهای اورژانس
  • مطلوبیت برابر برای نیاز برابر: مانند اقامت بستری برابر برای نیاز سلامتی مشابه
  • دسترسی برابر برای نیاز برابر: مانند مدت انتظار برابر برای شرایط بیماری مشابه
  • بهداشت و درمان برابر به ازاء نابرابری های سلامتی: مانند نرخ مرگ و میر استاندارد که با سن و جنس: در کلیه مناطق تحت پوشش سلامت تنظیم شده است.

عدالت عمودی: نابرابرها نابرابر درمان شوند. (درمان نامساوی برای نیازهای نامساوی)

  • درمان نامساوی برای نیازهای نامساوی مانند عدم تساوی در درمان بیماریهای قابل درمان عادی و بیماری شدید و بحرانی
  • تامین پیشرونده منابع مبتنی بر توانایی پرداخت مانند مالیات بر درآمد پیشرونده، و تامین انحصاری منابع از مالیات بر درآمد

     مطالعات نشان می دهد که چهار هدف همزمان برای مراقبت های سلامتی تعریف شده است.

  1. القای سطح اجتماعی کارا از مطلوبیت در مراقبت های سلامتی
  2. توزیع ریسک در کل جمعیت
  3. توزیع ریسک در طول حیات افراد
  4. توزیع منابع براساس نیاز

اگر جامعه ای به دنبال دستیابی به هدف اول و سوم است؛ استراتژی تامین منابع این جامعه استراتژی استفاده از قیمت های بازار در نقطه مصرف است؛ ولی این استراتژی  دوره برگشت دو را طولانی می‏نماید. اما اگر جامعه ای سه هدف آخر را دنبال می‏نماید در ازاء فدا کردن هدف اول بایستی از منابع عمومی مالیاتی برای تامین منابع سلامت استفاده نماید و طبیعتاً باز توزیع با چگونگی پیشرفت سیستم مالیات بر درآمد تعیین شود. در سیستم سلامت مبتنی بر تامین منابع از مالیات ها و یا یک سیستم بیمه اجتماعی درجاتی از عدالت عمودی محقق می‏گردد.

اما در سیستم های سلامتی که عمدتاً به پرداخت های خارج از جیب (Out of Pocket) متکی هستند باید قوانینی وضع نمایند که افراد کم درآمد و افراد نیازمند به استفاده مکرر از خدمات سلامت؛ تحت چتر حمایتی قرار گیرند و در نتیجه به این نکته کلیدی میرسیم که در تنظیم اهداف اقتصادی سیستم های سلامت، کارائی و عدالت در کنار هم باید مد نظر قرار گیرند.

کارائی:

  • کارائی تخصیصی: سنجش ارزشمند بودن برنامه ها
  • کارائی عملیاتی: بهترین راه تولید برنامه های ارزشمند

عدالت:

  • عدالت مالی: ارزیابی بازتوزیع مالی بدست آمده از گروه های مختلف اجتماعی- اقتصادی و پرداخت هزینه مبتنی بر توانائی در پرداخت
  • عدالت فرصت: فرصت برابر در استفاده از منابع

عدالت در سلامت از دیدگاه فردی

هفت نگرش عدالت توزیعی در سلامت از دیدگاه فردی به شرح زیر می‏باشد:

  1. مساوات طلبی: آحاد جامعه بایستی ازسطح سلامت یکسان برخوردار باشند.
  2. تخصیص براساس نیاز: متکی برتعریف کافی از نیاز
  3. قانون نجات: هرکاری را که ممکن است برای کمک به مردمی که درشرایط اضطراری و تهدیدکننده به مرگ قراردارند باید انجام داد.
  4. برابری در دسترسی: شکل عملیاتی برابری است و نیازمند تعریف دسترسی و نیاز می‏باشد.
  5. تفکر تأمین حداقل ها با حفظ عزت و کرامت انسانی: نیازمند تعریف بسته اساسی از خدمات سلامت می‏باشد.
  6. اصل بزرگ داشتن: بیانگر سیاست های اجتماعی در راستای به حداکثر رساندن جایگاه اقشار پائین اجتماعی است.
  7. اختیار گرائی: توزیع منابع براساس استحقاق

در یک جمع بندی کلیه نگاه های فوق را می توان تحت عنوان دو عنوان زیر خلاصه نمود که قابلیت نگاه اقتصادی از دید اولویت بندی دارد و مزایا و هزینه‏ ها را درکنار هم مورد بررسی قرار می دهد.

  1. مفهوم نیاز: مقوله استحقاق و سزاوار بودن را شامل میشود.
  2. عدالت دسترسی به خدمات

نظامات جهانی بیمه سلامت

با آنچه که تا کنون در خصوص بحث عدالت در سلامت مطرح شد باید به این موضوع اشاره نمود که دو نظام شناخته شده بیمه سلامت جهانی نظام واحد پرداخت و نظام متعدد پرداخت می‏باشد.

بررسی سیر تاریخی این نظامات نشان می دهد که در ابتدا برای مقابله با نااطمینانی وقوع ریسک بیماری، پرداختهای مستقیم از جیب فرد بیمار وجود داشت. اما اولین تفکر مقابله با ریسک از طریق ایجاد انباشت در اروپا و در دوره رنسانس بصورت بیمه های خصوصی پدیدار شد. با گسترش فرهنگ بیمه، و در راستای انباشت های بزرگتر ریسک، بیمه های عمومی پدیدار شد و با افزایش تعداد آنها نظام متفرق پرداخت بوجود آمد. بیمه های اجتماعی متعدد در راستای استفاده از قانون اعداد بزرگ نظام های به هم پیوسته را بوجود آوردند و در راستای دستیابی به بزرگترین انباشت ریسک در یک کشور نظام های واحد پرداخت بوجود آمدند.

از این ساختار تحت عنوان هرم پیوستگی یاد می‏گردد که در شکل ۱ آمده است.

شکل ۱: هرم پیوستگی

مطابق توصیه ادبیات نظری حرکت از پائین ترین سطح هرم پیوستگی (پرداخت از جیب یا بیمه خصوصی) به بالاترین سطح آن (نظام واحد پرداخت) موجب افزایش اثربخشی و کارائی سیستم و کاهش هزینه میشود.

نظام بیمه درمان کشور ایران هم اکنون در نظام انباشت ریسک پراکنده قرار دارد. پس با عنایت به آنچه تا کنون گفته شد، چنین نظامی باید با در نظر گرفتن دو ملاحظه کلیدی زیر ساماندهی شود.

  • اول آنکه با تامین منابع و تدارک ساز و کارهای لازم نسبت به تحت پوشش قرار دادن اقشار خارج از سیستم بیمه‏ ای مبادرت کند.
  • ثانیا در بخش تامین منابع از محل مشارکت اعضاء به فراخور وسع درآمدی خانوارها و به روش پیش رونده و تصاعدی نسبت به تامین منابع صندوق های بیمه ‏ای عمل نماید.

تحت چنین شرایطی است که نظام بیمه درمان کشور ضمن حفظ تعادل مالی پایدار میتواند به عنوان ابزار موثری برای حصول عدالت گام بردارد که با مکانیزم های بازتوزیع و مشارکت عادلانه آحاد بر مبنای میزان درآمد و ثروت در نظام مالیاتی جهانی نیز مطابقت خواهد داشت.

پس اگر بپذیریم تحقق عدالت در سلامت مشارکت برای تامین مالی هزینه‏ های سلامت از طریق پوشش همگانی است و همچنین اگر بپذیریم برای دستیابی به پوشش همگانی و یا اجبارا بر مبنای بند “ب” ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه ناگزیر از ادغام بخش درمان سازمان های بیمه‏ ای هستیم و از آنجائی که کشور در مرحله تجمع ریسک پراکنده قرار دارد؛ قبل از رفتن به مرحله ریسک واحد ضرورت گذار از ریسک ادغام یافته را مشاهده می نمائیم. این بدان معناست که پیش نیاز ادغام بخش درمان سازمان‏های بیمه ‏ای:

  • اولا وحدت در نحوه تامین منابع
  • و سپس وحدت در نحوه ایفای تعهدات
  • و در نهایت وحدت در ساختار می‏باشد.

با توجه به این موضوع، متولیان امور بدون توجه به این پیش نیازها مستقیم به سراغ مرحله سوم رفته اند و هر گونه تصمیمی در این خصوص باید پاسخگوی سوالات زیر باشد.

در حال حاضر چهار نظام پرداخت واحد و یا به عبارتی چهار مدل جهانی در این خصوص وجود دارد. تفاوت این چهار مدل در موارد زیر است:

  • سطح تمرکز تامین مالی: بر چگونگی پدید آوری منابع، تعیین مزایا و تنظیم مقررات آن اثر گذار است.
  • اداره کرد مراقبت های سلامت
  • مالکیت فراهم کنندگان خدمات: بر رابطه بین بیمه‏ گر و فراهم کننده خدمات اثرگذار است.

جدول ۱ از منظر جمع آوری منابع، انباشت ریسک، خرید خدمت، و همبستگی اجتماعی تشکیل شده است:

جدول ۱  : انواع مدل های جهانی نظام سلامت پرداخت واحد
مدل تامین مالی و اداره نظام سلامت مالکیت فراهم کننده مثال
منطقه ای / خصوصی غیر متمرکز عمدتا خصوصی کانادا
منطقه ای / عمومی غیر متمرکز عمدتا عمومی سوئد
مرکزی/ خصوصی متمرکز عمدتا خصوصی تایوان
مرکزی / عمومی متمرکز عمدتا عمومی انگلستان

 

به نظر می‏رسد متولیان امور قبل از تصمیم به حرکت به سوی نظام واحد، در ابتدا باید به سوالات زیر پاسخ دهند:

  1. از منظر جمع آوری منابع، انباشت ریسک، خرید خدمت، و همبستگی اجتماعی در چه وضعیتی هستیم و به چه وضعیتی باید برویم؟
  2. نظام واحد کشور ما بر چه مدلی استوار خواهد شد: منطقه ای/خصوصی؛ منطقه ای/ عمومی؛ مرکزی/ خصوصی یا مرکزی/عمومی؟
  3. از آنجائیکه در نظام واحد، رقابت بین صندوق های عمومی از بین می رود، آیا بیمه های خصوصی تجاری اجازه رقابت با آن را خواهند داشت؟ شایان ذکر است که در هیچ مدلی در دنیا اجازه ورود بیمه تجاری به خدمات عمومی داده نمی‏شود؛ اما در کشور ما هم اکنون این رقابت وجود دارد و موجب بی اعتباری بیمه پایه خواهد شد.
  4. مطابق آنچه تجربه سایر کشورهائی که از نظام متعدد به نظام واحد تغییر نمودند؛ نشان می دهد شرط اصلی فراگیری، پوشش برای همگان است. این موضوع در بند الف ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم صرفا لحاظ شده ولی سوال این است که ساز وکار لازم برای استقرار آن چیست و جائی که ما حتی یک بانک جامع اطلاعاتی از وضعیت اقشار مختلف مردم نداریم چگونه می خواهیم در این وادی وارد شویم؟
  5. در کشورهائی که نظام واحد دارند عمده منابع از محل مالیات های پیش رونده تامین می‏شود و فرانشیز مصرف کننده بسیار پائین یا تقریبا صفر است. سوال این است که سازمان بیمه سلامت چه فرانشیزی برای خدمات سرپائی و بستری تعیین خواهد نمود؟ و در خصوص تفاوت بیش از ۲ برابری تعرفه خصوصی و دولتی چه اقدامی خواهد کرد؟
  6. در نظام واحد پزشکان فراهم کننده خدمت یک شغله هستند. فلذا با توجه به چند شغله بودن آنان و علیرغم صراحت تبصره ۲ بند د ماده ۳۲ قانون برنامه چه اقدامی انجام خواهد شد؟
  7. در نظام واحد پرداخت و در راستای تقویت همبستگی از ایجاد نظام سلامت دو لایه توسط بخش خصوصی ممانعت به عمل می آید و اجازه داده نمی‏شود پوشش بیمه‏ ای بخش خصوصی همپوشانی با پوشش عمومی داشته باشد در نتیجه پزشکانی که قبول می کنند فقط در بخش خصوصی بیماران را درمان نمایند کاملا از دریافت پرداختهای عمومی حذف می‏شوند. آیا در سازمان بیمه سلامت این موضوع رعایت خواهد شد؟
  8. در نظام واحد مشارکت افراد بسته به نوع تامین مالی (مالیات بر درآمد، مشارکت سیاهه دستمزدی، مالیات بر دارائی) نظامی پیشرونده و برای همه یکسان است. در شرایط موجود کشور که حق بیمه در سازمان‏های مختلف متفاوت است چه تصمیمی اتخاذ خواهد شد؟
  9. از ویژگیهای نظام واحد اعمال قدرت انحصاری در خرید است که از طریق چانه زنی با نهادهای فراهم کننده خدمات انجام میشود. در شرایط فعلی نظامِ تعرفه گذاری ایران و با توجه به تفاوت بیش از دو برابر تعرفه های دولتی و خصوصی، چنین سازوکاری دیده نشده است. آیا ضرورت انجام آن با توجه به ایجاد سازمان بیمه سلامت وجود ندارد؟

حفاظت مالی

و اما موضوع دیگر در تامین عدالت سلامت حفاظت مالی است؛ به این معنی که افراد و خانوارها:

  1. به هنگام نیاز، مراقبت های سلامت را دریافت نموده و هزینه‏ های بالا مانع از دسترسی آنان نگردد.
  2. به هنگام دسترسی به مراقبت های سلامت هزینه‏ هائی به آنان تحمیل نشود که مانع از دستیابی به الزامات زندگی خانوار مانند غذا، آموزش، و جان پناه شود.
  3. به دلیل هزینه‏ های بالای مراقبت های درماانی در ورطه فقر نیافتاده و درآمد خانواده را به هنگام بیماری از دست ندهند.

نتیجه گیری

اگر چه ادغام خریدار، ناظر و ارائه کننده خدمات سلامت یکی از چالش ها و نقاط ضعف صندوق های بیمه‏ گر  بوده است؛ ولی در گام نخست باید معلوم شود که چه نظامی برای نوع ترتیبات مالی سازمان بیمه سلامت و مالکیت فراهم کنندگان مراقبت های سلامت در ایران جاری است و تولیت نظام سلامت چگونه راهبری می‏شود؛ زیرا تولیت عبارتست از فرایندی که طی آن حکومت راهبری و هدایت سیستم مراقبت های سلامت را عهده دار می‏شود.

وظیفه حکومت در بحث تولیت نظام سلامت راهبری است و نه ارائه خدمت در صف. متاسفانه تجربه کشورها نشان می دهد زمانیکه دولت ها مدیریت سیاست‏گذاری را از ارائه خدمات جدا میکنند به علت فقدان ظرفیت سیاست‏گذاری و ضعف مهارت متوجه می‏شوند که نمی توانند راهبری کنند و عملاً وارد ارائه خدمات می‏شوند. اینجاست که پدیده تعارض منافع پیش آمده و دفاع بی چون و چرا از تولید خدمات سلامت همراه با مدیریت ناکارآمد دولتی موجب می‏شود؛ نظام بیمه سلامت که وظیفه حفاظت از مردم در مقابل ریسک مالی ناشی از بیماری را برعهده دارد، فاقد توانمندی لازم برای ایفای وظایف خود گردد.

با توجه به مباحث پیش گفت و علیرغم پذیرش آنچه ادبیات نظری توسعه می‏نماید (معمولا نسخه غربی ها برای کشورهای در حال توسعه چیزی جز افسانه توسعه نیست) شرط صحیح فرایند حرکت بسوی نظام واحد سلامت اولا:

  • وحدت در نحوه تامین منابع
  • سپس وحدت در نحوه ایفاء تعهدات
  • و در نهایت وحدت در ساختار می‏باشد.

ویژگی های متفاوت صندوق های بیمه‏ گر و نحوه تامین منابع و ایفاء تعهدات تعداد بسیاری از آنها که دست در جیب دولت دارند با حق الناس و منابع بین ‏النسلی نیمی از جمعیت تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی به لحاظ ماهیت متفاوت است و ظاهرا منظور از توزیع نرمال ریسک در این بین با هدف اصلی عدالت که این طرح بر مبنای آن استوار گردیده تعارض درونی دارد.

علی ایحال اگر متهم به پدیده سازمان زدگی نشویم، حداقل متولیان امور باید پاسخ سوالات ۹ گانه فوق را به صورت منطقی و شفاف ارائه نمایند و در شرایطی که هیچ یک از پیش نیازهای این طرح فراهم نیست پاسخ دهند چگونه بجای تامین منابع مالی اینگونه طرح های عدالت محور از محل انفال عمومی و یا مالیات ها به سوی منابع سازمان های بیمه‏ ای شبه ثروتمند مطمع نظر دارند.

چگونه زمانی که بهره مندی از مزایای بیمه درمان به دلیل فقدان نظام جامع تکافل اجتماعی صرفا با ورود یک فرد به یک نهاد بیمه ‏گر پیوند خورده و این امر به نوبه خود  با مشکل دیگری به نام اشتغال که یکی از معضلات اصلی خانوارهای آسیب پذیر است گره خورده است؛ متولیان امور مشکل بازکردن این کلاف سر در گم را با شکستن سد اصول حاکم بر مدیریت مالی و حفظ تعادل نهادهای بیمه ‏گر مرتفع می نمایند؟

آیا مدیریت دولتی می تواند در کنار بالا بودن نرخ بیکاری و وسعت نگران کننده اشتغال غیر رسمی در کشور با این راهبرد، دستیابی بخش قابل توجهی از جمعیت کشور را به خدمات سلامت فراهم نماید؟

اتفاقا اقشار کم درآمد و فقیر در دهک های پائین درآمدی اجتماع به جهت سایر ویژگی ها نظیر محل سکونت و شرایط تغذیه و مسکن با حجم بیشتری از مخاطرات سلامت مواجه بوده و احتمال وقوع آسیب برای این گروه ها از سایرین بیشتر است و مساعدت دولت با تکیه بر منابع انفال و نظام چند لایه تامین اجتماعی می تواند به پوشش بیمه‏ ای فراگیر این افراد در گروه های اجتماعی مختلف تا رفع قطعی مشکل اشتغال و خودکفایی منجر گردد.

فلذا در یک کلام باید در اجرای این طرح قبل از تحقق پیش نیازهای آن تاملی مجدد نمود.

به منظور دستیابی به کارائی و اثربخشی حرکت از پائین ترین سطح هرم (پرداخت از جیب یا بیمه خصوصی) به بالاترین سطح آن (نظام واحد پرداخت) واجد کمترین هزینه است.

حرکت از سطح نظام متفرق (که هم اکنون ایران در این مرحله قرار دارد) مستلزم وقوع سه پدیده است.

  • گام نخست: لزوم یکسان شدن نظام تامین مالی
  • گام دوم: یکسان شدن تعهدات (بسته پایه)
  • گام سوم: ادغام ساختارها

منابع

حسن زاده، علی؛ الزامات مربوط به اجرای اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران، ۱۳۹۱

 

رضا منوچهری راد

کارشناس تامین اجتماعی

درباره admin