سلسله مباحثی در باب بیمه های اجتماعی درمان (۳)، اسناد و قوانین ملی

مقدمه

در غالب تجارب علمی و عملی دنیا و از جمله قوانین موضوعه ایران، زمانی که خدمات و مزایای نظام رفاه و تامین اجتماعی احصاء می‏شود. مسأله رفاه و تامین اجتماعی شامل قلمروهای بیمه‏ ای، حمایتی و امدادی است و در سرفصل های کلی زیر قرار می گیرند:

• سالمندی ( بازنشستگی )
• فوت ( بازماندگان )
• ناتوانی در انجام کار ( از کارافتادگی جزئی یا کلی/ موقت یا دائمی ) شامل بیماری، بارداری، نقص عضو و…
• بیکاری
• عائله مندی ( حق اولاد و همسر )
• خدمات سلامت
• مراقبت (تکفل) برای معلولان و سالمندان از جهت مراقبت و توانمند‏سازی
• نیاز (مساعدت و حمایت اجتماعی و تامین و تضمین معیشت)

این موضوع در میثاق ها و مقاوله نامه های بین المللی و قوانین اساسی کشورها و در قالب قوانین مادر مرتبط با حوزه رفاه و تامین اجتماعی کشور ها تصریح و تاکید شده است.

در ماده ۹ میثاق بین المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی (سازمان ملل متحد) حق تامین اجتماعی را شامل حق دسترسی و برخورداری از مزایای بازنشستگی، بازماندگان، از کارافتادگی، بیکاری و خدمات سلامت دانسته است. امری که در اعلامیه فیلادلفیا (۱۹۴۴) و اعلامیه حقوق بشر (۱۹۴۸) بعنوان حقوق بنیادین انسانها و تکلیف اساسی حکومت‏ها قلمداد شده است. در همین میثاق های بین المللی، پیشامدها و مخاطرات نه گانه ای که بایستی پوشش داده شود عبارت است از: ۱) خدمات سلامت، ۲) بیماری، ۳) سالمندی، ۴) بیکاری، ۵) حوادث ناشی ازکار، ۶) حمایت از خانواده و فرزندان، ۷) بارداری، ۸) ازکارافتادگی، ۹) بازماندگان و یتیمان که تامین آن برای آحاد یک کشور و بعضاً برای افراد خارجی مقیم در یک کشور جزو تعهدات دولت های عضو قرارداده شده است.

به‏ همیـن تناسـب در مقـاوله نامه (کنوانسیون) بین المللی شماره ۱۰۲ (۱۹۵۲) که ایران نیز آنرا پذیرفته است و سازمان بین المللی کار نیز اجزاء آنرا در قالب کنوانسیون های فرعی تشریح نموده است، نیز استانداردهای حداقل تامین اجتماعی شامل مراقبت های پزشکی، مزایای بیماری، مزایای بیکاری،‌ مزایای سالمندی، مزایای آسیب دیدگی ضمن کار، مزایای عائله مندی،‌ مزایای زایمان، مزایای نقص عضو دانسته شده است. همانطور که مشاهده می گردد، خدمات درمانی و غیر درمانی بیمه های اجتماعی، به‏ موجب تمامی اسناد بالادستی بین المللی در کنار یکدیگر مطرح شده ‏اند و جدایی ناپذیر هستند.

این نوشتار سعی دارد تا اسناد بالادستی، قوانین ملی و مقررات موضوعه حوزه درمان در کشور را پایشی مختصر نماید تا از این رهگذر ضرورت یکپارچگی خدمات بیمه ای بازنشستگی و درمانی در کنار یکدیگر بیشتر آشکار گردد.

تمرکز خدمات و مزایای درمانی و غیر درمانی تامین اجتماعی در قوانین ملی

قانون اساسی

برابر اصل ۲۹ قانون اساسی “برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی سرپرستی، در راه ماندگی، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت های پزشکی بصورت بیمه و غیره حقی است همگانی، دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایتهای مالی فوق را برای یک یک افراد کشور تامین کند” و در اصل سوم به موضوعات کار، مسکن، تغذیه و تعمیم بیمه در کنار مقوله “بهداشت” اشاره دارد، که نشانگر تفکیک مقوله “سلامت و درمان” از “بیمه های خدمات درمانی” است.

قانون ساختار نظام جامع رفاه  تامین اجتماعی

در ماده یک قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی (مصوب سال ۱۳۸۳) نیز ” بیمه خدمات بهداشتی، درمان و مراقبت های بهداشتی ” و “حوادث و سوانح ” جزو قلمروهای این نظام تعریف شده است و در بند”الف” ماده ۲ ( حوزه های نظام تامین اجتماعی) و بند “ب” ماده ۳ ( اهداف و وظایف حوزه بیمه‏ ای) بیمه های اجتماعی درمانی و غیر درمانی در کنار یکدیگر تعریف شده ‏اند و در تبصره ۱ ماده ۳ آمده است”هر صندوق بیمه ‏ای می تواند در یکی از دو حوزه بیمه اجتماعی و درمانی و یا هر دو فعالیت نماید.” نتیجه اینکه در این قانون تفکیک مشخصی بین مقوله “سلامت، بهداشت و درمان” با موضوع “بیمه های درمانی ” قائل شده است و بهمین سبب در تبصره ۲ ماده ۱۱ سازمان‏های بیمه‏ گر اجتماعی را موظف به رعایت خط مشی های بهداشتی، درمانی و سلامتی نموده است.

قانون بیمه همگانی

در سال ۱۳۷۳ که قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور به تصویب رسید، نیز بیمه های خدمات درمانی سایر سازمان‏ های بیمه‏ گر اجتماعی به رسمیت شناخته شد و به‏ موجب ماده “۵” این قانون تنها کارکنان دولت، روستائیان و افراد نیازمند مشمول این قانون دانسته شده‏ اند و در بند ۲ ماده ۱۳ مشمولان قانون تامین اجتماعی از شمول قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مستثنی شده و به مقررات قانون تامین اجتماعی ارجاع شده‏ اند. به‏همیـن سبـب است که قانون گذار در تدوین برنامه پنجم توسعه که حکم به تشکیل سازمان بیمه سلامت کشور می دهد، باز هم سازمان تامین اجتماعی و مراکز درمانی آنرا از شمول ادغام خارج ساخته است.

قانون تامین اجتماعی

در ماده یک قانون تامین اجتماعی مصوب سال ۱۳۵۴ “اجراء و تعمیم و گسترش انواع بیمه های اجتماعی و استقرار نظام هماهنگ و متناسب با برنامه های تامین اجتماعی” علت تشکیل سازمان تامین اجتماعی دانسته شده است، که انواع بیمه های اجتماعی به بیمه های درمانی و غیر درمانی (بازنشستگی، از کارافتادگی و…) اشاره دارد. در تغییر ماده مزبور به‏ موجب اصلاحیه سال ۱۳۵۸ علاوه بر عبارت مزبور به موضوع “تمرکز وجوه و درآمدها و مقوله سرمایه ‏گذاری و بهره برداری از وجوه و ذخایر” اشاره شده و آنرا دارای شخصیت حقوقی و استقلال اداری و مالی دانسته و فقط وابستگی آنرا به وزارت بهداری و بهزیستی آورده است در ماده ۲ قانون تعاریف “بیماری”، “حادثه”، “غرامت دستمزد بیماری و بارداری” و “اورتز و پروتز” ارائه شده است و در ماده ۳ اولین موضوع قانون تامین اجتماعی را “حوادث و بیماری ها” دانسته و “بارداری ” و “غرامت دستمزد ” که مرتبط با بیمه خدمات درمانی است را در مرتبه دوم و سوم موضوعات مشمول تامین اجتماعی قلمداد کرده است و در بخش منابع سازمان تامین اجتماعی، تفکیکی بین حق بیمه سهم پوشش های بیمه خدمات درمانی و غیردرمانی قائل نشده است و بعدها در قانون الزام (۱۳۶۸) است که ۹% از ماخذ محاسبه حق بیمه مذکور در ماده ۲۸ قانون تامین اجتماعی بعنوان سهم درمان تلقی گردیده است.

در ماده ۵۲ قانون به بخش سرمایه‏ گذاری سازمان تامین اجتماعی از محل ذخایر (مانده درآمد پس از وضع مخـارج و کلیـه درآمـدهای حاصـل از خسـارت و زیـان دیـرکرد و بهره سپرده ها و سود اوراق بهادار و سود سرمایه‏ گذاریها و درآمد حاصل از فروش ویا واگذاری و یا بهره برداری از اموال سازمان) پرداخته و ایجاد تاسیسات درمان هم از محل این ذخایر صورت می پذیرد و نوعی سرمایه برای سازمان تامین اجتماعی محسوب می‏شود. اولویت و اهمیت مقوله بیمه های خدمات درمانی در سازمان تامین اجتماعی در قانون نیز نمود یافته است و در قانون تامین اجتماعی “حوادث و بیماریها و بارداری ” بعنوان اولین خدمات و مزایای این قانون تشریح شده است و پس از آن به مقولاتی نظیر ازکارافتادگی و فوت و بازنشستگی و… پرداخته شده است.

در ماده ۵۴ قانون آمده است که افراد مشمول این قانون و خانواده تحت تکفل آنها در صورت بیماری یا حادثه دیدگی می توانند از خدمات پزشکی (سرپایی، بیمارستانی، دارو و آزمایشات تشخیصی) استفاده نمایند و طبـق ماده ۵۵ این خدمات را بصورت مستقیم (واحدهای ملکی ) و خدمات غیر مستقیم (خرید خدمات) دریافت می نمایند و طبق نص صریح قانون اولویت با روش درمان مستقیم است.

نتیجه آنکه در قانون تامین  اجتماعی مصوب  سال ۱۳۵۴،  ارائه  پوشش  بیمه خدمات درمانی به بیمه شدگان و مستمری بگیران یکی از وظایف اساسی و اولویت دار سازمان تامین اجتماعی و جزء لاینفک آن محسوب می‏شود و مهمتر از آن اینکه بخش‏ه ایی مهم از قانون نظیر ازکارافتادگی، مشاغل سخت زیان آور، غرامت دستمزد ایام بارداری و بیماری، معاینات بدو استخدام و ادواری و… نیز ارتباط تنگاتنگی با منابع و مصارف سازمان تامین اجتماعی دارد و این امور قابل واگذاری به غیر (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) نیست چون ماهیتاً یک فعالیت بیمه‏ ای است. و از همه مهمتر آنکه مراکز درمانی سازمان تامین اجتماعی جزو ذخایر و سرمایه های آن محسوب می‏شود.

اصول و سیاست‏ها‏ی کلی مرتبط با اشتغال

رویکرد اساسی تبیین شده برای اقتصاد کشور در قانون اساسی، پس از رفع محرومیت و تأمین نیازهای اساسی، مبتنی بر ایجاد زمینه “کار” و ” اشتغال” استوار گردیده است و این موضوع نشانگر اهمیت جایگاه کار و اشتغال در مجموعه وظایف دولت می‏باشد. چرا که حمایت از طریق ایجاد زمینه اشتغال در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی ملحوظ نظر قرار گرفته و بر اولویت نظام بیمه‏ ای مبتنی بر اشتغال (بند الف ماده ۳) پرداخت مقرری بیمه بیکاری (بند و ماده۴) محوریت نظام بیمه ‏ای (ماده ۶)، توانمند سازی (ماده ۹) تأکید شده و بطور مشخص در بند”و” و “د”ماده ( ۹ ) بر سیاست “کار گستری” بشرح زیر تصریح نموده است:

“سیاست کارگستری، ساز و کاری غیر حمایتی است و با ایجاد زمینه اشتغال فرد امکان تأمین نیاز توسط خود او فراهم می‏شود و به معنای ارائه خدمات رفاهی به شرط انجام تعهدات معین است” و در همین راستا وفق جزء”۲″ بند ” الف”ماده (۷) به استفاده از منابع حاصل از هدفمندکردن یارانه ها و در ماده (۱۰ ) بر اصول و سیاستهای یارانه در قالب نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی پرداخته است و بطور خاص در ذیل وظایف وزارت تعاون، کار ورفاه اجتماعی (وزارت رفاه و تأمین اجتماعی سابق) طبق بند ماده (۱۶) آورده است:

“ساماندهی و مدیریت اجرایی نظام هدفمند یارانه های اجتماعی و جهت دهی به سوی افراد و خانواده های نیازمند با رویکرد ایجاد خوداتکایی و اشتغال در چارچوب قانون و سیاستهای کلی نظام” که این تأکیدات خود بیانگر اینست که قانون گذار به موضوع اشتغال و زمینه سازی آن بعنوان یک سیاست و خدمت اجتماعی توجه داشته و رویکرد ایجاد خود بسندگی را بجای اعطای کمک نقدی و…. مد نظر قرار داده است.

متناسب با این احکام قانونی در بند (۸) اصول و سیاستهای کلی نظام در حوزه اشتغال آمده است. “توجه بیشتر در پرداخت یارانه ها به حمایت از سرمایه ‏گذاری، تولید و اشتغال مولد در بخشهای خصوصی و دولتی”در بند ۴ اصول و سیاستهای کلی اقتصاد مقاومتی آورده است” استفاده از ظرفیت اجرای هدفمندسازی یارانه ها در جهت افزایش تولید اشتغال و بهره وری، کاهش شدید انرژی و ارتقاء شاخصهای عدالت اجتماعی”و این تأکید، نشانگر اینست که بایستی بخشی از منابع حاصل از هدفمندی یارانه ها صرف تقویت اشتغال و نظامات مرتبط با آن یعنی حوزه رفاه و تأمین اجتماعی شود.

اصول و سیاست‏ها‏ی کلی مرتبط با اقتصاد مقاومتی

برخی از اصول و سیاست های کلی اقتصاد مقاومتی که به حوزه رفاه و تأمین اجتماعی مرتبط هستند عبارتند از:

1. تأمین شرایط و فعال سازی کلیه امکانات و منابع مالی و سرمایه های انسانی و علمی کشور به منظور توسعه کارآفرینی و به حداکثر رساندن مشارکت آحاد جامعه در فعالیت های اقتصادی با تسهیل و تشویق همکاری های جمعی و تأکید بر ارتقاء درآمد و نقش طبقات کم درآمد و متوسط.
2. محور قرار دادن رشد بهره وری در اقتصاد با تقویت عوامل تولید، توانمند‏سازی نیروی کار، تقویت رقابت پذیری اقتصاد، ایجاد بستر رقابت بین مناطق و استان ها و به کارگیری ظرفیت و قابلیت های متنوع در جغرافیای مزیت های مناطق کشور.
3. استفاده از ظرفیت اجرای هدفمند سازی یارانه ها در جهت افزایش تولید، اشتغال و بهره وری، کاهش شدت انرژی و ارتقاء شاخص‏ های عدالت اجتماعی.
4. سهم بری عادلانه عوامل در زنجیره تولید تا مصرف متناسب با نقش آنها در ایجاد ارزش، به ویژه با افزایش سهم سرمایه انسانی از طریق ارتقاء آموزش، مهارت، خلاقیت، کارآفرینی و تجربه.
5. اصلاح نظام درآمدی دولت با افزایش سهم درآمدهای مالیاتی.

– در بند یک ” به تشویق همکاری های جمعی و تأکید بر ارتقاء درآمد و نقش طبقات کم درآمد و متوسط ” پرداخته شده است و بیمه های اجتماعی یکی از جلوه های بارز و تاثیرگذار “همکاری های جمعی” است و یکی از روش های موثر در ارتقاء درآمد و نقش طبقات کم درآمد و متوسط نیز استفاده از مکانیسم بیمه های اجتماعی می‏باشد.

– در بند ۲  ” به تقویت عوامل تولید و توانمند‏سازی نیروی کار ” اشاره شده است که این سیاست نیز در حوزه رفاه و تأمین اجتماعی و بویژه بیمه های اجتماعی تعریف می‏شود چرا که برخورداری از پوشش های بیمه اجتماعی درمان و بازنشستگی، تضمین معیشت و سلامت نیروی کار و ایجاد آرامش خاطر و اطمینان و امید به آینده نقش بسزایی در توانمند‏سازی لشکریان مقاومت اقتصادی دارد.

– در بند ۳ ” جهت گیری هدفمند سازی یارانه ها را به سمت اشتغال و ارتقاء شاخص های عدالت اجتماعی  ” تکلیف نموده است که مصداق بارز آن سوق بخشی منابع حاصل از هدفمند سازی یارانه ها برای تقویت نظام تأمین اجتماعی است و در این مسیر اعطای یارانه بیمه‏ای (تأمین پوشش های بیمه ‏ای پایه با استفاده از منابع حاصل از یارانه ها و ایجاد فراگیری در بیمه ها و… )، اعطای یارانه کالایی یا کالای یارانه ای ( اعطای سبد کالا، یا تأمین اعتبار خرید کالاهای اساسی ) و در نهایت اعطای یارانه معطوف به مدیریت مصرف ( مثلاً معافیت از پرداخت آب و برق در مصارف پائین خانوارها و… ) می توانند این سیاست را محقق سازد.

– در بند۴ بر”سهم بری عادلانه عوامل در زنجیره تولید (که نیروی انسانی اصلی ترین عامل آن می‏باشد) و افزایش سهم سرمایه انسانی ” تأکید شده است و برخورداری از تأمین اجتماعی یکی از حقوق بنیادین کار و از جلوه های بارز سهم بری عادلانه عامل انسانی در بین سایر عوامل تولید می‏باشد.

– در بند۵ به “لزوم اصلاح نظام درآمدی دولت با افزایش سهم درآمدهای مالیاتی ” تأکید شده است و به نظر می رسد وقت آن رسیده است که وضع  ” مالیات اجتماعی  ” جهت تأمین منابع مالی لازم برای حوزه رفاه و تأمین اجتماعی صورت پذیرد. نظیر آنچه که در افزایش مالیات بر ارزش افزوده برای تأمین بودجه سلامت رخ داد که می توانست برای تقویت بیمه سلامت انجام گیرد.

پس اگر قرار باشد اقتصاد کشور در مقابل بحران ها، تحریم ها و مخاطرات بین المللی  مقاومت نماید می بایست یک بسته سیاستی خدمات اجتماعی مبتنی بر تأمین اجتماعی تدوین و بمورد اجرا گذاشته شده و طیف وسیعی از خدمات امدادی، حمایتی و بیمه های اجتماعی برای مردم بطور کلی و بویژه برای اقشار نیازمند و گروه های هدف طراحی و ارائه شود. چرا که غالب تغییرات و تصمیمات اقتصادی دارای ما به ازاء مستقیم و غیر مستقیم بر معیشت و سلامت مردم می‏باشد و بایستی یک نظام فراگیر، جامع و با کفایت تأمین اجتماعی متکفل صیانت از مردم در دوره مقاومت شود.

پرواضح است که تحقق گفتمان مبتنی بر عدالت اجتماعی رهبر معظم انقلاب و دغدغه‌ مندی که نسبت به‏‏‏بود کیفیت زندگی مردم و تعالی بخشی آنان داشته‌اند و مطالبه ‏‏‏ای که بارها در زمینه توجه به‏‏‏ اقشار و مناطق محروم مطرح فرموده‌اند، می‌بایستی از طریق طراحی و اجرای طیف وسیعی از خدمات اجتماعی نظیر غربالگری اجتماعی، نیازمندیابی فعال، توانمندسازی، مهارت افزایی، کارگستری، هدفمند سازی یارانه‌ها، ایجاد دسترسی عادلانه و فرصت‌ های برابر و… صورت پذیرد و اگر محور و مدار طی طریق در این مسیر بر تعاون و کار باشد ضمن تولید و انباشت سرمایه اجتماعی منجر به‏‏‏ کاهش بار مالی دولت خواهد شد ولیکن انفکاک حوزه رفاه اجتماعی و جایگیری آن در یک وزارتخانه بخشی و موضوعی، می‏تواند منجر به ‏‏‏تداوم هزینه‏ ها‏ و مصارف دولت را افزایش دهد و این امر مغایر با اصول و سیاست‌های ابلاغی نظام در حوزه اقتصاد مقاومتی می‏باشد. در سیاستهای کلی اقتصاد مقاومتی ابلاغی معظم له فرموده اند”اندازه دولت بایستی منطقی شود”(بند۶) ولی یکی از نتایج بارز طرح ادغام، بزرگ کردن وزارتخانه‏ ای دیگر در دولت است.

رهبر معظم انقالاب در ارتباط با اصول و سیاست های کلی اقتصاد مقاومتی تأکید و تصریح می‏فرمایند که بایستی کار مردم را به ‏‏‏مردم واگذار کرد، ولی نتیجه بارز طرح ادغام خروج کار درمان کارگران از دست کارگران و دولتی شدن آن می‏باشد.

در بند (۱۹) اصول و سیاستهای کلی اقتصاد مقاومتی بر “شفاف سازی اقتصاد و سالم سازی آن و جلوگیری از اقدامات، فعالیت ها و زمینه‏ ها‏ی فساد زا و…” تاکید شده است و یک کاسه کردن تمامی ‏امور رفاه اجتماعی و بیمه‏ ها‏ی اجتماعی و درمان در وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی که هم ناظر و هم مجری و هم خریدار و هم تولید کننده و هم سیاستگذار و هم آموزش دهنده و هم تعیین کننده ‏استاندارد‏ و هم ارزیابی کننده و هم صادر کننده مجوز واردات دارو و تجهیزات بدهد و هم مجوز دهنده راه اندازی مراکز درمانی، تشخیصی و دارویی و هم ناظر بر فعالیتهای درمانی است، نه تنها نافی این بند می‏باشد بلکه این تمرکز شائبه زمینه سازی فساد را خواهد داشت.

اصول و سیاست‏ها‏ی کلی مرتبط با ذیل اصل ۴۴

به‏ موجب اصل ۴۴ قانون اساسی و اصول و سیاست های کلی ابلاغی آن،‏ درمان جزو وظایف تصدیگری و اجرایی دولت (غیر حاکمیتی ) بوده و می‏بایست دولت نسبت به‏‏‏ واگذاری آن اقدام نماید فلذا دولتی کردن بخش درمان سازمان تامین اجتماعی مغایر با قانون اساسی و اصول و سیاستهای کلی نظام می‏باشد.‏‏ به عبارتی دیگر تلفیق حوزه رفاه و بیمه‏ ها‏ی اجتماعی با وزارت بهداشت منجر به ‏‏‏بزرگ شدن دولت و افزایش تصدی گری می‏شود و این ادغام حرکت در جهت عکس این رویکرد و حکم قانونی‏ است‏.

نتیجه گیری

نتیجه آنکه در قوانین ملی و بالادستی کشور از جمله قانون اساسی، قوانین برنامه توسعه و قوانین برنامه و بودجه سالانه کراراً به انسجام و یکپارچگی سازمان تامین اجتماعی و حفظ استقلال مالی و اداری و شخصیت حقوقی مستقل آن تاکید شده و در قوانین مادر نظیر قانون نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی و قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور نیز تحفظ سازمان تامین اجتماعی و بخش درمان آن رعایت گردیده است.

منابع:

یادداشتهائی از وبلاگ نگاه

اصول و قوانین موضوعه

رضا منوچهری راد

کارشناس تامین اجتماعی