پیشنهاداتی در راستای تدوین استراتژی و سیاستگذاری های درمان سازمانِ تأمین اجتماعی

یکی از کارکردهای مهم سازمان تأمین اجتماعی مراقبت از سلامت روح و جسم بیمه شدگان در مقابل مخاطرات شغلی و حیات اجتماعی آنهاست.

از این رو، اگر چه مقوله درمان و خدمات مربوط به آن (اعم از مستقیم و غیر مستقیم)، یکی از خدمات چندگانه سازمان تأمین اجتماعی است، ولی بخاطر حساسیت، وزن و اعتبار این خدمت نسبت به سایر خدمات و حمایت­های اجتماعی آن، ارجح­ تر، عینی تر و ملموس تر است. بنابراین ساز و کارهای کارشناسانه و دقیق تری را می طلبد.

ناگفته پیداست که بحث درمان اساساً موضوعی غیر بازاری و فاقد کشش پذیری تلقی می­شود، از این رو با توجه به کمبود منابع و تجهیزات درمانی و سرمایه بر بودن مقوله درمان از یک سو و درخواست های روز افزون مراجعان و ضرروت پاسخگویی کمی و کیفی به تقاضای آنها از سوی دیگر، نیاز به استراتژی­ها و سیاست گذاری های قوام یافته خرد و کلان است تا نوعی توازن بین عرضه و تقاضای خدمات و حمایت های ارائه شده، ایجاد شود و به اصطلاح در آینده، کفگیر سازمان به ته دیگ نخورد. زیرا بر کسی پوشیده نیست که تعادلی بین درآمدها (منابع ورودی ها) و هزینه ها (مصارف و خروجی های) سازمان وجود ندارد و چه بسا در آینده ای نه چندان دور، این نقطه سر به سری به مرز بحران هم برسد.

از این حیث، تدوین نوعی رویکرد راهبردی ارادی (فعال) ضروری به نظر می رسد، که پیشنهادهای محوری زیر در این راستاست که خود نوعی سند چشم انداز تلقی می گردد:

محورهای پیشنهادی سیاست گذاری و استراتژی در درمان مستقیم

۱- اجرای «طرح آموزشی شدن» برخی از مراکز درمانی تخصصی. سیاستگذاری و قانون گذاری در سطح کلان، تعامل با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (دانشگاه های علوم پزشکی)، در راستای توان علمی پزشکان سازمان تأمین اجتماعی و بهره گیری از توانایی های پزشکان شاغل در دانشگاه ها و اعضای هیأت علمی و حتی گذراندن دوران طرح رشته های پزشکی و پیراپزشکی در مقاطع مختلف تحصیلی، هر چند به صورت محدود باشد.

۲- اجرای طرح ارجاع به شیوه پزشک خانواده در سه سطح عمومی، تخصصی، فلوشیپی و فوق تخصصی.

۳- اجرای دریافت فرانشیز درمانی از مراجعان، اعم از بیمه شدگان و غیر بیمه شدگان، برای مدیریت هوشمند مصارف و منابع سازمان و ایجاد نوعی اقدام پیشگیرانه در هدر رفتن بودجه درمان و جلوگیری از مراجعات غیرضروری به دو طریق :

الف) در استان­ها، شهرستان­ها و شهرهای دارای مراکز درمانی ملکی، مثلاً ۲۰ درصد، فرانشیز لحاظ شود.

ب) در استان­ها، شهرستان­ها و شهرهای فاقد مراکز درمانی ملکی، مثلاً ۱۰ درصد، فرانشیز کسرشود.

۴- ضرورت تعدیل مراکز درمانی ملکی در سطح کشور و اقدام به فروش تدریجی تعداد زیادی از درمانگاه ها (مراکز درمانی سرپایی کم بازده)، در راستای کاهش هزینه ها، به علت کاهش بهره­ وری و غیراقتصادی بودن درمانگاه ها.

۵- توقف کامل هرگونه ساخت و ساز مراکز درمانی، طی یک دوره زمانی و بر اساس یک سند چشم انداز تدوین شده.

۶- ضرورت اعمال تغییرات جدید و مطلوب در «زمینه­ ها و شرایط» و معاینات اولیه و بدو استخدام کارگران و بیمه شدگان اجباری و به ویژه اختیاری، با تدوین و تصویب قوانین، آیین نامه ها و دستورالعمل های کارشناسی شده از طرف کارشناسان درمانی و طب کار ذی­ربط.

۷- لزوم توزیع عادلانه سرمایه گذاری ها و امکانات در حوزه های عمرانی ـ درمانی. در شهرها و استان هایی که دارای مراکز درمانی کمتر یا محدودتری از نظر دسترسی به پزشک و تجهیزات پزشکی هستند، بودجه درمانی بیشتری اختصاص داده شود. (سطح بندی بودجه درمانی بر اساس ضریب محرومیت از امکانات).

۸- ضرورت سیاستگذاری در نشست های ادواری استانی، مدیران درمانی استان ها با نمایندگان مجلس برای آگاهی بیشتر نمایندگان با سیاست های خرد و کلان درمان سازمان و قوانین آن و پیشگیری از تدوین قوانین نارسا و آسیب­ رسان به صندوق تأمین اجتماعی و نوعی تلاش و آینده نگری برای حفظ حوزه درمان سازمان.

۹- لزوم تشریک مساعی و مشارکت مصرف کنندگان خدمات (بیمه شدگان) در چگونگی تصمیمات راهبردی حوزه درمان، (تعیین نماینده­ های کارگری در راستای تشخیص بیش از پیش چالش ها و ایجاد رضایت مندی و تبدیل تهدیدها به فرصت ها).

۱۰- الزام جدی و تشدید نظارت بر حوزه های فیزیکی محیط کار کارگران (به نحوی که کارفرمایان بر اساس قانون کار ملزم به فراهم کردن محیط کاری سالم برای کارگران شوند، این مورد بر سلامت بیمه شده ها و کاهش مراجعه به مراکز درمان مستقیم تأثیر دارد). به عبارتی، بازرسان بهداشتی و درمانی در تعامل با بازرسان شعب نقش جدی در کاهش هزینه های تحمیلی بر صندوق بیمه ای دارند.

۱۱- ضرورت شناخت دموگرافیک بیماری های واگیردار و غیرواگیردار، با توجه به هرم سنی و ضرورت برنامه ریزی در راستای پیشگیری، درمان و توزیع و تخصیص بودجه های مربوط.

۱۲- ضرورت سطح بندی بیمارستان های موجود و ارجاع بیماران به این مراکز (در راستای ارجاعی شدن بهتر بند دوم محور پیشنهادی) مثلاً :

سطح یک : بیمارستان های عمومی ـ ناحیه ای که مراقبت های اولیه سلامتی و جزیی را عهده دار شوند.

سطح دو : بیمارستان های عمومی و تخصصی (بیمارستان های ارجاع)

سطح سه : بیمارستان های صرفاً تخصصی (بیمارستان های منطقه ای)، مثلاً در کشور چهار منطقه و بیمارستان برای اجرایی شدن این کار، لحاظ شود.

سطح چهار : بیمارستان های فوق تخصصی (بیمارستان ستادی سانترال) مانند بیمارستان میلاد، مستقر در پایتخت (تهران)

 محورهای پیشنهادی سیاستگذاری و استراتژی در درمان غیر مستقیم

۱- «اجرای سیاست های درهای باز و تسهیل در امر قراردادها»، در راستای تسریع در توسعه بخش درمان غیرمستقیم، برای خرید خدمات درمانی و دسترسی بیش از پیش بیمه شدگان به خدمات و حمایت ها.

۲- ضرورت وجود نوعی «تفاهم نامه نظارت و کنترل »، بین سازمان تأمین اجتماعی و مراکز بیمارستانی و درمانی (بخش خصوصی و دولتی):

– تدوین بخشنامه در سطح ستاد مرکزی ـ به نحوی که کنترل بر اسناد پزشکی توسط خود بیمارستان های خصوصی و دولتی طرف قرارداد و ارائه دهنده خدمات انجام گیرد.

۳- لزوم (تدوین و سیاستگذاری ) جبران هزینه درمانی بیمه شدگان، به شکل «سیال» و متفاوت: به نحوی که اگر فردی بیمه شده در شهر محل اقامت خود دارای مراکز درمانی ملکی (پزشک و تجهیزات مورد نظرـ تخت فعال) باشد و به مراکز طرف قرارداد مراجعه کند، می باید هزینه های درمانی بستری بالاتر از تعرفه های بخش دولتی مصوب هیأت وزیران را متقبل شود. برای این مثال سازمان تأمین اجتماعی حداکثر ۵۰ درصد هزینه درمان بستری بیمه شده را پرداخت کند، ولی چنانچه در شهر محل اقامت بیمه شده، مراکز درمانی ملکی و تجهیزات و پزشک مورد نظر وجود نداشت، بیمه شده ۵ درصد هزینه درمان بستری را پرداخت کند (و به عبارتی ۹۵ درصد را سازمان متقبل شود)، هدف از این کار استفاده بهینه تر از سرمایه ها، امکانات و ظرفیت های جاری ملکی سازمان و نوعی کنترل مصارف و پیشی گرفتن بر منابع است.

۴- لزوم تدوین و در نظر گرفتن بسته های تشویقی ـ رفاهی (اهدای جوایز) ، برای کسانی که کمترین میزان بار مراجعه به مراکز بیمارستانی و درمانی را داشته اند.  این امر در راستای بسترسازی فرهنگی و نمایش جشن اهدا و تشویق در رسانه های تصویری و نوشتاری (جراید) می تواند تحقق یابد. برای این کار می توان یک مبدأ زمانی «در آینده و از این پس» لحاظ کرد.

چنین برنامه هایی می تواند به صورت استانی یا کشوری با موضوع «فرهنگ سلامت» برگزار شود.

هدایت خسروی ـ خرم­ آباد لرستان