کدام عدالت، کدام کارآیی
مدتی است مباحثی در قالب برنامه و لایحه پیوستن درمان سازمان تأمیناجتماعی به وزارت بهداشت مطرح شده است که این موضوع از جوانب مختلف و من‌جمله منظر اقتصاد سیاسی قابل‌توجه و واکاوی است. در یک عبارت کلی می‌توان گفت که از یک‌سو این اقدام تعرض بخش دولتی به بخش عمومی غیردولتی و جامعه مدنی و سرکوب سیستماتیک آن وحقوق شهروندان است و از سویی دیگر اصولا” خواسته ادغام درمان تأمین اجتماعی در وزارت بهداشت ایجاد انحصار دولتی در بخش درمان( آنچه که از آن به بازار سلامت یاد میکنند.) و بهرهگیری از این انحصار از سوی قشری است که در پشت این انحصار قرار دارند و همواره نیز در این عرصه که خود بازار می‌خوانندش حضور دارند فارغ از این که چه دولتی برسر کار باشد. اصولا” انحصار به زیان رفاه عمومی و به‌سوی عرضه‌کنندگان کالا و خدمات در ذیل سایه این قدرت است. موضوع را می‌توان کمی بازتر کرد و با نگاهی مثبت‌تر نگریست ولی نتیجه بازهم همین خواهد بود که برشمارشد.
اگر بپذیریم که ارائه‌دهندگان این لایحه در پی تقویت اثربخشی منابع در این بخش و برخورداری عادلانه مردم از خدمات بهداشتی و درمانی هستند، مقایسه دو رویکرد در این خصوص روشن خواهد ساخت که کدام رویکرد برتر است.( البته نتایج عملی به‌خوبی اثبات نموده‌اند که رویکرد علی‌رغم عدم ایفای تعهدات دولت در قبال این بیمه‌ها مبتنی بر بیمههایاجتماعی این امر را بهتر محقق ساخته است)
در باب نگاه به عدالت و برابری در عمل و سیاست‌گذاری اجتماعی به قول والزر دو نگاه ساده و پیچیده می‌توان داشت. در نگاه ساده دولت‌ها خود واردشده و برابری و عدالت در دسترسی و برخورداری از خدمات درمانی را بر عهده میگیرند در این حالت انحصار دولت جایگزین انحصار و قدرت اقتصادی خواهد شد. در این حالت دو اتفاق محتمل‌الوقوع است اول اینکه ممکن است قشری از ارائه‌دهندگان خدمات ذی‌نفوذ را قربانی خواسته‌های صنفی خود نمایند این امر در بخش درمان کشور ما که صنف خاصی نقش بروکرات‌ها و تکنوکراتهای دولتی را بر عهده گرفته‌اند بسیار صادق است.
خطر تجمیع منابع در ساختار غیر دموکراتیک و غیرمتعارف کنونی با حذف چانه‌زنی طرف تقاضا و مصادره قدرت طرف تقاضا عملا” منجر به اتلاف بیشتر منابع، افت اثربخشی و کارایی منابع نظام سلامت و درنتیجه مخاطره بیشتر سلامت مردم خواهد بود. تجربه سال ۵۹ که یک دهه منابع و امکانات سازمان تأمیناجتماعی در اختیار وزارت بهداشت و خدمات درمانی قرار گرفت عملا” تجربه شکست‌خورده محسوب میشود که درنهایت باعث شد که بخش درمان سازمان با آسیب‌های بسیاری که پذیرفته بود به سازمان تأمیناجتماعی بازگردانده شود اکنون باید گفت که آزموده را آزمودن خطاست.
از سویی دیگر با توجه به نگاه کوتاه‌مدتی که دولت‌ها( فارغ از خواستگاه سیاسی‌شان) نسبت به امور و موفقیت در سیاست‌گذاری دارند و اصولا” با تنگناهای متعدد در حوزه‌های سیاست‌گذاری و تأمین منابع سیاست‌های اتخاذی روبرو هستند از قدرت خود در تغییر سیاست‌ها و تخصیص‌های مختلف منابع در بخش‌های مختلف استفاده نموده و ثبات را در رفتار خود از دست می‌دهند. در این حالت اثربخشی منابع و عدالت توزیعی در ابعاد افقی و عمودی آن مورد خدشه واقع خواهد شد. امری که سازمان‌های بیمه اجتماعی در افق‌های بلندمدت تعقیب می‌نمایند.
و اما در رویکرد پیچیده وغیرساده، امر برابری گرداگرد محورهایی سازمان می‌یابد که همگانی و دموکراتیک است. این رویکرد متضمن برقراری نظام‌هایی از تأمین خدمات است که در جامعه مدنی ریشه داشته باشد. برنامه‌های بیمه‌های اجتماعی با مشارکت سه‌جانبه دولت، کارگر و کارفرما اصولا” با این رویکرد شکل‌گرفته‌اند و درعین‌حالی که خواسته‌های جامعه مدنی و حقوق شهروندی را پاسخ می‌گویند، سیاست‌های کلان دولت‌ها را نیز مدنظر قرار می‌دهند.
تأمیناجتماعی در ذات خود چه در فعالیت‌های بیمه بازنشستگی و چه بیمه درمانی اصولا” دو نوع باز توزیع و عدالت باز توزیعی افقی( بین النسلی) و عمودی( بین قشری) را پی جسته و در بردارد بنابراین و به‌تبع ارائه خدمات درمانی از سوی تأمین اجتماعی متضمن عدالت باز توزیعی در بین النسلها و اقشار جامعه است و همچنین با توجه به سیاست‌های به‌کارگرفته شده از سوی سازمان تأمیناجتماعی و گستردگی شبکه خدمات‌رسانی سازمان در سطح کشور عدالت در دسترس را نیز فراهم نموده است.
بین النسلی بودن تأمیناجتماعی متضمن نگاه بلندمدت و فراتر از نسل موجود در برنامهریزی و سیاست‌گذاری‌ها است و تأمیناجتماعی با توجه به سازوکارهایی که از این منظر دارد همواره بر فشارهای ناشی از تورم فائق آمده است. و روند ارائه خدمات از سوی این سازمان همواره پایدارتر و باثبات‌تر از دولت بوده است. درحالی‌که دولت‌های مستقر با توجه به شرایط موجود کشور حداکثر افقی ۸ ساله را مدنظر دارند و واگذاری بخش درمان تأمیناجتماعی به دولت مخاطره نادیده انگاری عدالت باز توزیعی افقی و بین النسلی را در پی دارد چنانکه سیاست پیشنهادی نیز قویا” به این امر تصریح دارد چراکه منابع و امکانات درمانی اعم از منابع فیزیکی، مالی و انسانی حال حاضر سازمان ماحصل تلاش نسل‌های گذشته و حق بیمه‌های پرداختی از سوی بیمه‌شدگان این نسل‌هاست و سیاست ادغام، زمینه‌ساز قطع این ارتباط بین نسل‌ها و تعرض به دارایی‌های اجتماعی و جامعه مدنی است.
از منظری دیگر می‌توان ادعا نمود که کارایی و اثربخشی هزینه‌ها و منابع به کارگرفته شده در بخش خدمات درمانی سازمان بنا به سرشت سازمان که بر مبنای روابط دموکراتیک و سهجانبهگرایی شکل‌گرفته است بیشتر از بخش دولتی است. سهجانبهگرایی در تأمین اجتماعی متضمن دخالت و اثرگذاری کارفرمایان و کارگران در سیاست‌گذاری و نظارت و ارزیابی است. درعین‌حالی که سیاست‌های کلان دولت در عرصه‌های اجتماعی نیز به‌واسطه حضور دولت در این نظام سه‌جانبه مدنظر قرار می‌گیرد.
حال ممکن است مدافعان ادغام بیان دارند که اصولا” سهجانبهگرایی در تأمین اجتماعی به‌واسطه عدم توسعه مناسب نهادهای کارگری و کارفرمایی در کشور مخدوش است و همچنین دولت قبلی نیز در اصلاح ماده ۱۱۳ قانون خدمات کشوری عمیقا” سهجانبهگرایی را از بین برده است و سهجانبهگرایی و استقلال اداری سازمان محلی از اعراب ندارد.
در پاسخ پیشنهاد میگردد که دولتیان گرامی به‌جای واردکردن آخرین تبرها بر تن این درخت ریشه‌دار تنومند و هم انبازی با دولت‌های نهم و دهم به آبیاری و تیمار این درخت سایه‌گستر و پربار اندیشیده و پا جای پای کجروان گذشته نگذارند که از این دولت تدبیر و امید، امیدی دیگر می‌رود.
نعمت الله علیپور
کارشناس تامین اجتماعی
با سلام و درود
به نظر میرسد طرح مباحثی از این دست آن هم هراز گاهی از سوی مجلس ویا دولت بجز ارتباط آن با اصلاح ساختاری حوزه سلامت ودرمان کشور نیازمند بررسی چرائی و واقعیت های موضوع وعملکرد سازمان خصوصا بخش درمان ورضایت ذینفعان از آن میباشد .
میدانیم سازمان تامین اجتماعی تنها سازمان بیمه ای کشور است که به صورت انحصاری به ارایه خدمات میپردازد وانحصاری بودن آن حاشیه امنیتی را برای آن ایجاد کرده که هم سازمان و هم دولت به عنوان متولی آن به نیازهای مشتری ویا به عبارتی همان شرکای اجتماعی بی توجه ای میکند .بدون شک سکوت معنا دار این شرکا در مواقعی چون ادغام و یا هر بحثی از این دست نشان از نارضایتی ای دارد که به نظر میرسد سازمان به آن بی توجه بوده است .شاید اگر سازمان به نیازهای مشتریانش که در بخش درمان بیمه شدگانش میباشد خواسته های بحق انان را اجابت میکرد امروز این بیمه شدگان وذینفعانشان بودند که در مقابل تهدیدات قد علم مینمودند و نمایندگان خود را از طرح مسایلی از این دست باز میداشتند.
و اما اگر قرار براین باشد که درمان سازمان به هرنحوی از سازمان منفک ویا کم رنگ شود خواسته ونیاز کوتاه مدت ذینفعان آن به درمان که در داشتن دفترچه های درمانی تجلی میکند بی پاسخ مانده وصد البته منافع سازمان درحوزه دریافت حق بیمه دستخوش چالش میگردد زیرا انگیزه ای برای پرداخت حق یبمه به لحاظ نبودن نیازهای آنی وجود ندارد.برای حسن ختام بحث ؛ سکوت معنا داروانفعال شرکای اجتماعی در هنگام طرح این گونه مسائل نیازمند بازنگری وتوجه سازمان به عملکرد خود؛ ورضایت مشتریانش میباشد تا به هنگام نیاز مدافعان خوبی برای سازمان وتهدیداتش باشد.
سلام عرض می کنم خدمت تمامی همکاران عزیز
درمان در سازمان تامین اجتماعی چنانچه تمامی جامعه هدف یعنی بیمه شدگان محترم سازمان را در برداشته باشد و نیازهای آنان را مرتفع نماید بسیار مطلوب است ولیکن درعمل اینچنین نیست. توزیع نامناسب مراکز درمانی سازمان در سطح کشور و همچنین توزیع نامناسب آن در سطح استانها و شهرستانها به توزیع ناعادلانه درمان کمک کرده است. در سال ۹۳ سازمان تامین اجتماعی در هرماه به طور میانگین در ۲ بخش درمان غیرمستقیم ۵۰۰ میلیارد تومان و درمان مستقیم نیز ۵۰۰ میلیارد تومان هزینه نموده است.کدام یک جامعه ی بزرگتری از بیمه شدگان تامین اجتماعی را در بر داشته است . قطعاً پاسخ درمان غیر مستقیم است چرا که توزیع درمان در تمام نقاط جامعه وجود دارد و یکی از ویژگی های مهم درمان نیز قابل دسترس بودن آن است. فرض کنید بیمه شده ای در منزل دچار عارضه ای شده است و خانواده ی بیمار با ۱۱۵ تماس حاصل می نمایند، وقتی اورژانس می آید نمی پرسد من بیمار شما را به مراکز درمانی سازمان تامین اجتماعی ببرم یا مراکز دولتی؟ لذا بنا به تشخیص خود و با توجه به وضعیت بیمار، آن را به نزدیک ترین مرکز درمانی می رساند.
بار مراجعات تکراری به مراکز درمانی سازمان و درمان القایی در مراکز ملکی کنترل نشده است. با توجه به بازتوزیع خدمات سازمان و بین النسلی بودن منابع سازمان یک عده ای بدون رعایت هیچگونه ملاحظاتی مبنی بر مشاع بودن این منابع باعث تضییع حقوق سایر بیمه شدگان می گردند. این یک نوع مدیریت نامطلوب منابع سازمان است و بایستی چاره ای اندیشید. بایستی مکانیزمی را برای کنترل هزینه های درمان مستقیم تعیین نمود. سازمان در سال ۹۳ مبلغ ۱۲ هزار میلیارد تومان از منابع سازمان را برای طرح تحول سلامت منظور نمود درحالی که دولت برای درمان مردم در مراکز دولتی از محل یارانه ها به تامین منابع این طرح اقدام نموده است. یکی از مهمترین دلیل این موضوع حفظ درمان مستقیم سازمان بوده است. چنانچه این عدد را با اعداد فوق با هم جمع کنیم می بینم درمان برای سازمان در سال ۹۳ مبلغ ۲۴ هزارمیلیارد تومان هزینه در برداشته است. با توجه به تاخیر ۵ ماهه در پرداخت مطالبات مراکز طرف قرارداد مشخص می گردد که سازمان توان چنین پرداختی را از محل منابع مالی خود نداشته است و شاید برای تامین منابع خود مانند اقدامات دولت های نهم و دهم ناچار از محل فروش دارایی ها و یا استقراض بانکی به تعهدات خود عمل نماید.
لذا سازمان بایستی شیوه تامین منابع خود را از سیستم بازتوزیع بین النسلی به سمت نظام حساب های انفرادی توسعه دهد. هرچند که سیستم حساب پس انداز انفرادی در بعضی از کشورهای غربی نشو و نمو پیدا نموده است ولیکن این سیستم با دیدگاه اسلامی و دینی ما بسیار همخوانی دارد و هرکس یک حساب پس انداز دارد و می داند بایستی چقدر خرج نماید. معایب این سیستم نسبت به معایب سیستم بازتوزیع بین النسلی بسیار کمتر است. در سیستم بازتوزیع بین النسلی هرچند که ریسک بین تمام اعضا توزیع می شود ولیکن این مسئولیت اجتماعی دولت است که شرایط حداقلی را برای آحاد جامعه فراهم نماید نه سازمان تامین اجتماعی. سازمان نسبت به دریافتی بیمه شدگان خود مسئول است. اگر هر شخص بیمه شده کارت الکترونیکی درمانی داشته باشد و سازمان نسبت به میزان حق بیمه دریافتی، اعتباری را به صورت ماهیانه به آن اختصاص دهد، شخص می داند که ماهیانه چقدر می تواند برای درمان خود هزینه نماید، اگر این اعتبار استفاده شد، شخص می تواند درمان دوره بعد خود را مدیریت نماید چنانچه فرد اعتبارش کمتر از هزینه درمانش باشد این موضوع به مسئولیت اجتماعی دولت بر می گردد نه سازمان تامین اجتماعی و چنانچه فرد از اعتبار درمانش استفاده نکند و یا کمتر استفاده نماید می تواند آن را برای دوره های بعد ذخیره نماید و هنگام ضرورت از آن استفاده نماید. آن وقت این می شود عدالت در توزیع. سیستم بازتوزیع بین النسلی مسئولیت شرعی دارد و ممکن است منابع سازمان خدای ناکرده با حرام آغشته شود چرا که عده ای حق بیمه به سازمان پرداخت می نمایند و بنا به دلائلی بعد از چند سال، پرداخت حق بیمه، نتواند به عنوان بیمه شده سازمان باقی بماند و نتواند از راه هایی که سازمان پیش بینی نموده مانند بیمه اختیاری از سوابق خود استفاده نماید! تکلیف این نوع حق بیمه ها چیست؟
موفق باشید و کامروا
با سلام .متاسفانه در کشور ما جایی که باید صرفا در مقام سیاستگذار و ناظر حضور داشته باشد همواره بدنبال ورود به اجرا است و اگر قوه مجریه و ناظر یکی شود دیگر به چه شکلی سیستم کارآمد و بسوی تعالی حرکت می کند ،الله اعلم و … از طرفی هر سیستمی وارد میشود سعی می کند بدون توجه به تجربه های قبلی که عمدتا ناکار آمدی آنها اثبات شده است همین محدود نهاد های اجتماعی کارآمد را در کشور نیز بسوی دولتی شدن پیش ببرد و در وادی چرا صاحبان اصلی این نهاد های اجتماعی مدنی به دفاع از ساختار سازمانی خود برنمیخیزند و صدا اعتراض و نقد سیاستهایی غیر کارشناسی را پیگیر نمی شوند جای بررسی جدی است ؟؟؟!!!
باسلام به تمام همکاران عزیز،به قول یکی از دلسوزان سازمان : ((اگربیمه شده را دربهترین بیمارستان های خصوصی پذیرش بگیریم وتمام هزینه هایش را سازمان بدهد باز هم نسبت به درمان مستقیم وهزینه های حال حاضربیمارستان ها به صرفه تر میباشد….!!!!!))
بنده بحث ادغام بخش درمان تانین اجتماعی در وزارت بهداشت را در دوره ی بعدی دولت امری بسیار محتمل می دانم, اما در دور فعلی امری بسیار بعید می دانم. چه آنکه دولت بعید است که در شرایطی که محبوبیت رئیس جمهور به‌عنوان کاندیدای آینده چندان بالا نیست و آقای دکتر روحانی هنوز نتوانسته گفتمان خود را در جامعه جا بیندازد , و طرفداران ایدئولوژیک برای خود پیدا کند, شبیه گفتمان جامعه ی مدنی آقای خاتمی که از سوی نخبگان دانشگاهی مورد استقبال قرار گرفت یا نظیر گفتمان سازندگی آقای هاشمی و گفتمان کار جهادی آقای احمدی نژاد که به اعتقاد من لایه هایی از جامعه را متاثر کرد, در چنین شرایط اجتماعی و سیاسی آقای روحانی , ریسکی در حدر این شرایط که می بینیم حتی مدیران ارشد دولت جذب شعارهای رئیس دولت نشدند که بخواهند آن را تبیین کنند و هیچ حزب و جریانی توسط رئیس جمهور ساخته نشده که بخواهد پشتوانه سازی کند, در این شرایط آقای روحانی و دولت ایشان بسیار دور از ذهن است که روی گردانی جریان کارگری را بپذیرد. درواقع دولت که این روزها نارضایتی شدید پرستاران و معلمان را از خود می بیند , بدون شک باید از خود بپرسد که برای رضایت خاطر وزیر بهداشت تا کجا باید هزینه بدهد؟؟؟؟ بنده معتقدم دولت در سال جاری و آینده چنین خطای بزرگی را مرتکب نخواهد شد حتی اگر به این نتیجه برسد , اما در دور دوم دولت , این احتمال به نظرم به عدد صد نزدیک هست.