‏ اسب طرح تحول سلامت با چوبی بر سر رسانه ها و منتقدین به کجا خواهد رسید؟

طرح تحول نظام سلامت؛ را باید بیشتر از اینکه یک طرح بنامیم ان را فکر باید نامید که بدون طی کردن مسیر تحقیق و مطالعه ‏و اجرای آزمایشی به یکباره برای اجرا ابلاغ شد. در این مجال سعی دارم ایرادات و اشکالات اصلی این طرح را از زمان ابلاغ تا ‏کنون بر شمرم که به نظرم راهکارها نیز در بطن این ایرادات نهفته است که البته امید اندکی می رود که کسی در وزارت ‏بهداشت به این نکات توجه کند؟

نبود آمادگی برای همراهی با این طرح در داخل خود وزارت بهداشت

این طرح به قدری شتاب زده اجرا شد که حتی مدیران اجرایی نیز غافلیر شدند؛ شاید سخنان مدیران ارشد دانشگاه علوم ‏پزشکی تهران و روسای بیمارستانها در آغاز شروع این طرح در جلسه ای مربوط به اجرای همین طرح قابل توجه ‏باشد که در جلسه ای با همین منظور از نبود فارموکوپه ی این طرح و آماده نبودن سیستم ‏his ‎بیمارستانی به عنوان ‏عامل اصلی پایش اطلاعات به عنوان دغدغه ی اصلی متولیان و مدیران بیمارستانها می شود یاد کرد تا اینکه سرانجام ‏نیز رئیس دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه به عنوان اخرین منتقد شتاب زده بودن این طرح را یاداوری کردند.نبود هیچ ‏نوع اطلاعاتی از چند و چون این طرح در مجامع علمی سبب شد که بسیاری از منتقدین ؛ نام طرح را به جای تحول ‏سلامت ؛ طرح تزریق پول به نظام سلامت بنامند. اما از همه مهمتر این سئوال اساسی می باشد که چرا وزیری که بیش ‏از همه به چالشهای اتقاصدی حاکم بر وزارت بهداشت و نظام سلامت واقف بود در عمل دستیاران و همکاران خود را ‏از میان کسانی برگذید که نام کارشناسان مطرح اقتصاد سلامت و مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی در میان انها دیده ‏نمی شود؟؟

عدم اصلاح ساختار قبل از استقرار طرح:‏

‏-‏ ‏ عدم استقرار سیستم اطلاعاتی جامع بیمارستانی
‏-‏ ‏ عدم استقرار سیستم جامع اطلاعات بیمارستانی در همه بیمارستانهای کشور
‏-‏ ‏ عدم تدوین دستورالعمل های درمانی مثل گایدلاینها
‏-‏ ‏ عدم استقرار دقیق مدیریت تکنولوژی سلامت در کشور
‏-‏ عدم مدیریت صحیح منابع در جههت افزایش اثربخشی منابع مثل کنترل دقیق خدمات القایی
‏-‏ عدم بررسی مزیت های فعلی نظام سلامت در کنار دیدن تمامی نواقص ‏
‏-‏ عدم استقرا سیستمی در جهت کاهش مخاطرات ریسک در مناطق کم تر برخوردار و محروم نسبت به مناطق برخوردار

عدم همراه نمودن سایر بخشهای نظام با این طرح

‏-‏ همانطور که به وضوح مشخص است هزینه های این طرح از آنجا که بدون مشارکت سایر بخشهای تاثیرگزار نظام ‏سلامت طراحی شده است موجب دردسرهای فراوان گردیده است که اهم آنها را می توان به شرح زیر بر شمرد:‏

الف ـ موافقت و همراهی اولیه ی سازمان نظام پزشکی و سرانجام تبدیل شدن این سازمان به یکی از منفعلین و منتقدین ‏اصلی این طرح و درگیری و نزاع وزارت بهداشت با این سازمان

شاهد بودیم که ابتدا سازمان نظام پزشکی از این طرح دفاع کرد و رئیس سازمان نظام پزشکی حتی با گرفتن امضا از تمامی ‏صنوف دخیل در امر سلامت انها را متعهد کرد تا نسبت به تعرفه های جدید موجود در کتاب ارزش های نسبی پایبند باشند. ‏اما به شرحی که در بندهای زیرین اشاره خواهد شد؛ به دلیل عدم رشد تعرفه ها متانسب با نرخ تورم موجود در نظام ‏سلامت؛ شاهد بازگشت پدیده هایی چون زیر میزی به اشکال مختلف همچون درج صورت حساب های جدید و یا دریافت ‏زیرمیزی به شکل پورسانت تجهیزات پزشکی و …. اشاره کرد که پیش بینی می شود با شرایط اقتصادی حاکم بر این طرح ‏این روند در اینده ای نه چندان دور تشدید نیز شود؟؟

ب- موافقت اولیه بیمه ها و در راس ان وزارت تعاون با این طرح و در ادامه دچار مشکل شدن سازمانهای بیمه گر ‏

از همان ابتدا هم قابل تصور بود که به جهت کمبود شدید منابع در نظام بیمه ای در مقایسه با تعهدات حاکم بر این نهادها ؛ ‏امکان تحقق رویاهایی چو پنج الی شش برابر دن نرخ تعرفه ها در عرض یک یا دو سال متصور نیست. همین افزایس قریب ‏به شصت درصدی منابع بیمه هاا در بخش درمان به دلایلی که در بندهای بعدی بر می شمرم سبب شده است که اثار مخربی ‏برجا بماند که می توان بازگشت تدریجی وضعیت پرداخت بیممه های به مراکز طرف قرارداد درمانی به سالهای قبل از ‏حضور دولت یازدهم را از نتیاج اولیه ی آن نام برد. اکنون شاهد هستیم مجددا پرداختها با ۵ ماه تاخیر صورت می گیرد؛ در ‏حالی که در ابتدای امر شرایط بسیاری مناسبی را مشاهده می کردیم و حتی پرداختها به روزشده بود.‏
شاید دلیل اصلی این اتفاق را در بخش نگری وزارت بهداشت در موضوع سلامت نامید وگرنه کارشناسان ساده ی بیمه ای و ‏اقتصاد سلامت نیز می دانستند که دولت یازدهم وارث یک سیستم ورشکسته ی بیمه ای می باشد که دو صندوق اصلی آن ‏یعنی خدمات درمانی و تامین اجتماعی هر یک دارای چالشهای فراوانی بوده اند که مهمترین چالش در صندوق خدمات ‏درمانی غیر زایا بودن ان بوده است که سبب متکی شدن آن به درآمدهای دولت شده است و صندوق تامین اجتماعی نیز به ‏دلیل سوئ مدیریت صورت گرفته بر ان بخصوص در دهه هشتاد و نود به سرنوشتی دچار شده است که تجمیع و ازدیاد ‏بدهی دولت به آن به سطح ۹۳ هزار میلیارد تومان و از سوئی کاهش نسبت بیمه شدگان به مستمری بگیران به زیر عدد ‏هفت که ان را ورشسکتگی واقعی این صندوق می دانند از مختصرترین و مهمترین چالشهایی می توان نامید که بر این ‏صندوق بر می شمرند. در چنین شرایطی هر دو صندوق یاد شده هم باید از بیم ترس دولت از نارضایتی های اجتماعی ‏تعهدات بی حساب و نسنجیده ی اقتصادی ناشی از تصمیمات سابق را به دوش بکشند (که اقدام دولتها به تحت پوشش بیمه ‏قرار دادن اقشار مختلف بدون پرداخت حق بیمه آنها نمودند ) و هم باید تعهدات سهمگین ناشی از افزایش دستمزدهای درمانی ‏و از سوی دیگر تحت پوشش قرار دادن بیش از ششصد خدمت جدید را تحمل می کردند. لذا شاید اگر جناب آقای هاشمی ‏وزیر وزیر محترم بهداشت کمی به همکاران خود در وزارت تعاون و رفاه اجتماعی اعتماد می داشتند و وضعیت آنها را ‏درک می کردند به جای جنگ رسانه ای ؛ تنها به افزایش دستمزدها که مورد نیاز واقعی طرح تحول سلامت بود اقدام می ‏کردند و از تحت پوشش قرار دادن خدمات جدید اجتناب می نمودند. شاهد هستیم که در این روزها و در این ماههای اخیر ‏زنگ خطر کمبود شدی منابع در برخی از این بیمه ها به حدی بلند شده است که سیستم سر به زیر مدیریت حاکم بر این ‏نهادها را به واکنش وا داشته است بطوریکه درخواست مطالبه ی طلب های خود از دولت به شکل تهاتر مالیاتی و یا فروش ‏سوخت و انرژی به شرکتهای اقتصادی آنها عنوان شده است. که البته صاحب این قلم بر این باور است که به جز تهاتر ‏مالیاتی بقیه درخواستها به هیچ وجه جامعه عمل پوشانده نخواهد شد چون عوارض سهمگین بر رقابت اقتصادی خواهد ‏گذاشت. به هرحال در این مسیر هنوز هم وزارت بهداشت نتوانست به درک صحیحی از ریشه ی مشکلات حاکم بر نظام ‏بیمه ای برسد چه آنکه معتقدم اگر یه درک صحیحی می رسید هرگز چاده کار را در واگذاری مدیریت منابع بیمه ها به ‏وزارت بهداشت نمی دید.‏

ج ـ موافقت و همراهی اولیه مجلس با این طرح و سرانجام ناتوانی مجلس در تامین اعتبارات لازم برای این طرح در ‏لایحه ی بودجه ی ۹۴‏

مجلس شورای اسلامی که در دوره نهم عمدتا با افراد مخالف و یا منتق سیاسی دولت تشکیل شده است با تنها طرحی که به ‏شکل تمام و کمال همراهی نمود همین طرح تحول سلامت بود. منتهی با شرایط مجلس از ابتدا هم به گونه ای بود که می شد ‏تصور کرد که این همراهی نمی تواند برای همیشه تدوام یابد به این دلیل که سیاستهای انقباضی دولت در تدوین لایحه های ‏بودجه سبب فشار بر نمایندگان برای تامین منابع طرح های عمرانی حوزه های انتخابیه شده و به حدی نیازهای مالی طرح ‏تحول سلامت زیاد بوده که امکان این همراهی نیز میسر نمی نمود. با این وجود شاهد هستیم که وزارت بهداشت در سال ۹۴ ‏از جمله وزارت خانه هایی بوده است که کمترین رشد را داشته است؛ که این امر را می توان به عقب نشینی نسبی سازمان ‏مدیریت و برنامه ریزی از روزهای طلایی برگزاری نشستهای کاری کارشناسان وزارت بهداشت با مسئولین و کارشناسان ‏سازمان برنامه و بودجه برای تدوین بودجه ۹۳ تا وضعیت فعلی دانست. علاوه بر این بسیاری از منتقدین اصلی این طرح ‏که پاسخی به سولات خود ندیده بودند را مجلس نشینان تشکیل می دادند که می توان از طیف مخالفان؛ به نماینده ی رشت؛ ‏نماینده تبریز؛ نماینده خرم آباد و نماینده کرمانشاه و نماینده تهران اشاره کرد که از بد حادثه افرادی تاثیرگزار در مجلس بوده ‏اند و از قضا به دلیل سطح بالای توان کارشناسی و سوابق اجرایی مورد توجه رسانه های نیز بوده اند و هنوز نیز می ‏باشند.‏

د- ناتوانی وزارت بهداشت در ارزیابی و رصد تاثیر منایبتهای سیاسی بر روند اجرای این طرح ‏

کاهش قیمت جهانی نفت و تاثیر رکود اقتصادی بر بنگاهها و عدم ایجاد اشتغال مورد نظر دولت که باعث کاهش دریافتی ‏بیمه ها و شاید پرداختی بابت مستمری بیکاری گردیده است و از سویی تداوم تحریمها و به طبع عدم کاهش قیمت بسیاری از ‏وسایل مور نیاز نظام سلامت از یکسو و از سویی نیمه دوم فعالیت مجلس شورای اسلامی و فشار نماینده ها برای پیشرفت ‏پروژه های عمرانی جهت تضمین موفقیت انها در انتخابات اتی و از سویی ورود دولت به انتخابات در سال ۹۵ که سوق ‏دادن منابع به سمت ایجاد اشتغال و کاهش نرخ رشد قیمت خدمات و مالیات را در سال ۹۵ سبب خواهد شد و از سویی طبق ‏تجربه قطعا ترمیم حقوق ها و دستمزدها را در آخرین سال کاری دولتها شاهد خواهیم بود؛ همه این موارد برشمرده سبب ‏خواهد شند که دولت حاضر که نشان داده است قصد تزریق نا به جای نقدینگی را ندارد؛ حتی در سال ۹۵ حتی با حضور ‏مجلس جدید نتواند به طرح تحول سلامت مثل گذشته بپردازد زیرا تنگناهای مالی کاملا ملموس و مطالبات انباشته ی کارکنان ‏دولت و به خصوص طیف وسیع معلمان و فرهنگیان که به حق دچار مشکل هستند در راس توجه ی دولت قرار خواهند ‏داشت. بعید به نظر می رسد که از دولت در شرایط یکسال مانده به انتخابات انتظاری در جهت افزایش نرخ تعرفه های حامل ‏های انرژی و یا مالیات داشت. یا اینکه حتی به وزارت بهداشت اجازه بدهد که اقدام به افزایش نرخ تعرفه ها برای جبران ‏کمبودها مالی کند؟ از آن بدتر با رسیدن سریع مالیات بر ارزش افزوده به نه درصد؛ دیگر شانسی برای بهر گیری از این ‏پتانسیل نیز وجود ندارد.‏

و- اتفاقات قابل پیش بینی که پیش بینی نشده اند و یا اینکه چاره ای برای آنها اندیشیده نشده است.‏

پر واضح بود که با افزایش نرخ خدمات و تحت پوشش بیمه قرار گرفتن خدمات جدید؛ میل به انجام خدمات بیشتر از سوی ‏ارائه دهندگان خدمات بیشتر می شد. لذا دقت نکردن بر یکی از مفاهیم اصلی نظام سلامت یعنی خرید استراتژیک در تدوین ‏کتاب ارزش های نسبی و همینطور انفعال بخش بیمه ای؛ سبب شد که رشد خدمات القایی صورت بگیرد. مثال ساده این بحث ‏نیز این است که مثلا بسیاری از مدیران نظام سلامت در ارائه دلیل برای چگونگی رشد جراحی های سزارین در طول ‏سالهای اخیر و کاهش زایمان طبیعی عنوان نمودند که: قیمت جراحی سزارین به حدی بالاست که رغبت متخصصین زنان ‏برای انجام سزارین بیشتر از زایمان طبیعی است. در همین مثال ساده مشخص می شود که وقتی پوشش بیمه بر روی ‏خدمات گسترش می یابد و از سویی قیمت و تنوع خدمات افزایش یابد ؛ در شرایطی که بازار فاقد توان اعمال مکانیسم های ‏خودنظارتی است و گایدلاینهای درمانی وجود ندارد و نظام بیمه ای از ابزار قانونی خود بی بهره است ؛ چه بسا که تجویز ‏دارو و یا انجام خدمات غیرضرور درمانی افزایش یابد که این امر منابع نظام سلامت را بدون اثربخشی مناسب خواهد بلعید. ‏این بخش را می توان بزرگترین خطای استراتژیک متولیان وزارت بهداشت نام برد که به جای حل و چاره اندیشی مناسب به ‏فشار بر رسانه های منتقد و افراد صاحب نظر و یا فشار غیرمنطقی بر مدیران نظام بیمه ای برای تزریق هرچه بیشتر و ‏بیشتر منابع روی آورده اند. از سویی دیگر عدم دقت متولیان نظام سلامت بر توزیع عادلانه ی منابع در میان ذینفعان موجب ‏ایجاد هزینه های زیاد در دولت و اعتراض های اجتماعی شده است که به اعتقاد حقیر می توان آن را می توان یکی دیگر از ‏عوامل اصلی عقب نشینی عملی دولت و مجلس و نبود حمایت سابق از این طرح در بوته ی عمل دانست. ( چه آنکه با این ‏وجود در شعار شاهد اعلام حمایت های همه جانبه هستیم) اعتراض شدید پرستاران و آنچه که این روزها در انتخابات نظام ‏پرستاری برای مهار این اعتراضات در حال وقوع است را باید نشاندن آت با نفت نامید زیرا به اعتقاد بنده شاید میزان رای ‏دان پرستاران کاهش یابد اما برای انتخابات اتی ریاست جمهوری نمی توان انها را از رای دادن به منتقدین و یا مخالفان دولت ‏محروم کرد.‏

ج ـ سیاست های غلط در روابط عمومی وزارت بهداشت را می توان چالش بزرگ دیگر این وزارتخانه نام برد که ‏تعداد و تنوع مخالفان را افزایش داد. ‏

تزریق منابع مالی به صدا و سیما اگرچه به نام ترویج فرهنگ مناسب برای ارتقای سلامت مردم صورت گرفت اما مقدار ان ‏به حدی زیاد بوده است که دفاع صدا و سیما از این طرح را بیش از انکه فنی جلوه دهد و اعتقادی ؛ نمابشی و اقتصادی در ‏افکار عمومی جلوه داده است. عدم ارتباط مناسب با برخی از رسسانه ها نظیر تسنیم و سلامت نیوز و ایلنا و برخی از ‏سایتهای دیگر سبب شد که بخش عمده ای از تان این رسانه ها به دادن تریبون به منتقدان این طرح اختصاص یابد. در واقع ‏به اعتقاد بنده بی بهره بودن از تکنیک های رسانه ای سبب شد که روابط عمومی وزارت بهداشت به جای تلطیف ضربات ‏رسانه ای به انتقال مستیقم ضربات به وزیر تبدیل شود و همه اینها کار منتقدین طرح را بسیار راحت کرد زیرا مدیران این ‏سایتها به راحتی فضا را در اختیار تندترین انقتاقدات قرار داده اند که این روال با حذف برخی از این رسانه ها از حضور در ‏نشست های خبری وزارت بهداشت به بدترین شکل خود در حال تداوم است و جالب تر اینکه هنوز دقت مسئولین روابز ‏عمومی این وزارت خانه که مشاور وزیر نیز مب شاد بر این موضوع متمرکز نگردیده است که جریان رسانه ای در کشور ‏یک جریان متصل و پیوسته است و نمی توان با ابزارهایی این چنینی برخی از رسانه های را بدودن اینکه بر دیگران تاثیر ‏بگزارند ایزوله کرد؛ چه آنکه حتی رسانه های موافق و همراه با وزارت بهداشت نیز مجبورند به جهت پوشش ذائقه ی ‏مخاطبان خود و جلوگیری از ریزش انها به تهیه گزارش های مخالف و انتقادی نیز بپردازند. به جز این شاید به برخی از ‏اظهار نظرهای نسنجیده و عصبی نیز بتوان اشاره کرد که از آن جمله به موردی که سبب خشم پرستاران گردید می توان ‏آدرس داد که این نوع رفتارها بیش از حد مورد انتظار هزینه اجتماعی برای دولت به بار آورده است. مقایسه ی دو روابط ‏عمومی در سازمان تامین اجتماعی و وزارت بهداشت به خوبی موید گفته های ماست. در تامین اجتماعی با آنهمه حواشی در ‏شروع به کار دولت؛ سیاست رسانه های اگرچه افراد حقیقی مخالف با طبف مدیریت را کمتر تحت پوشش قرار داد اما در ‏یک جهت گیری حرفه ای سبب شد که امروز در تمامی رسانه های سیاسی اعم از چپ و راست ؛: این سازمان از گزند ‏انتقادهای ویرانگر در امان بماند. بدون هیچ گونه تردیدی باید گفت که روابط عمومی یک پاشنه آشیل وزارت بهداشت در ‏اجرای طرح تحول سلامت می باشد. شاید بهتر بود به جای درگیری مستقیم با اصحاب رسانه های ؛ سیاست تعامل و ‏همراهی و نزدیک کردن دیدگاهها برای رسیدن به نتیجه ی مطلوب در دستورکار قرار می گرفت.‏

در پایان در خلاصه کلام

باید بگویم که این حقیر نیز به عنوان یک فعال در حوزه ی سلامت و اجتماعی در پاسخ به این ‏سئوالها درمانده ام که چرا:‏
طرحی که می توانست با اصلاح ساختار و افزایش اثربخشی منابع و نشست های کاری و کمی تامل و درنگ و تحقیق و ‏پژوهش در مراکز سیاست گزاری سرانجام بهتری داشته باشد؛ به گونه ای پیش می رود که انتظار برای فروپاشیدن آن؛ ‏بیشتر از انتظار برای به ثمر نشستن آن است. آیا وزیر بهداشت درخواهد یافت که نیاز بیشتری به آرای منتقدین دارد یا اینکه ‏با چوبی بر سر رسانه ها و منتقدین اسب خویش را به پیش خواهد برد. آیا کمر ترک برداشته ای اقتصاد این طرح را با ‏رعایت قوانین شناخته شده ی اقتصاد سلامت ترمیم خواهد کرد یا اینکه به چانه زنی با بیمه ها و ایجاد چالش های جدید در ‏جوامع کارگری و پرستاری و پیراپزشکی و اخیرا دوستان سابق در سازمان نظام پزشکی به موفقیت خواهد رسید؟

مهدی اسفندیار